ESCALA NEMS EN UCI POIVALNTE

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CLÍNICA
APLICACIÓN DE LA ESCALA NEMS EN LA CUANTIFICACIÓN
DEL TRABAJO DE ENFERMERÍA EN UNA UCI POLIVALENTE
APPLICATION OF NEMS SCALE IN THE QUANTIFICATION OF NURSING WORK IN A
MULTIPURPOSE ICU
*Del Campo Pérez, V. **Rivas Vila, A., García Mariño, AI., González Morales, I.,
Hermida Rodríguez, Mª del M., Pena Rodríguez, A.
*Profesor de la E.U.E Meixoeiro CHUVI. **Enfermeras. UCI Hospital Meixoeiro CHUVI. Vigo.
Palabras clave: NEMS. UCI. Enfermería de UCI. Recursos humanos de enfermería. Carga de trabajo.
Key words: NEMS. Icu. Intensive care nursisng. Nursing manpower. Workload.
RESUMEN
Las cargas de trabajo de enfermería deben ser la base de la dotación de personal de
enfermería. En el presente estudio, se utiliza la escala NEMS de cargas de trabajo para
conocer y valorar la utilización de recursos humanos de una UCI polivalente. Se observa que
la puntuación de dicha escala es alta, y que la razón de utilización de trabajo es más elevada
que la media europea, y que la eficiencia de recursos humanos de la unidad es más
elevada. Se observa una correlación entre gravedad de los pacientes y puntuación del
NEMS, así como con existencia de condiciones de aislamiento. La valoración de las cargas
de trabajo permite monitorizar una UCI y valorar adecuadamente los posibles cambios
producidos en el tiempo, así como repartir de forma objetiva recursos entre unidades,
siempre en competencia en épocas de escasez de recursos humanos.
ABSTRACT
Workloads nursing should be the basis for the staffing of nursing. In the present study, using
the scale of NEMS workloads to hear and evaluate the utilization of human resources of a
polyvalent ICU. It is noted that the score of that scale is high, and that the rate of use of
labour is higher than the European average, and that the efficiency of human resources of
the unit is higher. There is a correlation between severity of the patients and scoring NEMS,
as well as conditions of isolation. The valuation of workloads allows an ICU monitor and
evaluate adequately the potential changes in time, as well as sharing of resources between
units objectively, always competing in times of shortage of human resources.
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INTRODUCCIÓN
Las cargas de trabajo enfermeras deberían ser la base para la adecuación correcta de
los recursos humanos de enfermería. Para conocer estas cargas de trabajo, en las unidades
de cuidados intensivos (UCIs), históricamente, se han utilizado diferentes métodos
(APACHE, TISS, NEMS, VACTE), con mayor o menor extensión geográfica (1, 2).
El concepto de niveles de cuidados (levels of care, LOC) fue propuesto inicialmente en
los primeros años 60 por Lockward y colaboradores (3). La operacionalización de este
concepto fue efectuada posteriormente por los miembros de una conferencia de consenso,
en Bethesda, en 1983 (4). De acuerdo con esta clasificación, las UCIs podrían ser
clasificadas en cuatro grupos:
- Cuidados intensivos;
- Cuidados altos;
- Cuidados medios;
- Cuidados bajos;
Dos criterios fundamentales en esta clasificación son:
- recursos tecnológicos (tipo y frecuencia de la utilización de intervenciones de
monitorización y de terapéutica);
- recursos humanos (médicos y enfermeros).
En los años 80, un grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos
consideró esta clasificación como insuficiente, proponiendo una nueva clasificación basada
exclusivamente en el número de pacientes tratado por cada enfermero:
- nivel I, con una relación paciente-enfermero de 4:1;
- nivel II, con una relación paciente-enfermero de 2.5:1;
- nivel III, con una relación paciente-enfermero de 1:1;
Esta metodología fue testada en Holanda al principio de los años 90, y fue
posteriormente validada en un gran estudio multicéntrico en Europa, el EURICUS I, estudio
de cohortes prospectivo, multinacional, que incluyó los datos de 89 UCIs de 13 áreas
europeas de 12 países (5).
En 1994, auspiciado por la Comisión de Comunidades Europeas y la FRICE
(Foundation for Reseach on Intensive Care in Europe), nace el proyecto EURICUS que,
entre otros objetivos, se plantea conocer de forma objetiva las cargas de trabajo del personal
de enfermería en los servicios de medicina intensiva. Como consecuencia, la FRICE
desarrolla y valida un nuevo índice terapéutico, the nine equivalents of nursing manpower
use score, NEMS (Reis Miranda (6)). Esta escala (NEMS) es capaz de determinar de una
manera sencilla y a través de solo nueve variables, el esfuerzo asistencial de enfermería que
requieren los pacientes críticos.
Este instrumento de medida se derivó del sistema de puntuación de intervención
terapéutica (TISS) simplificado, correlacionándose entre sí ambas puntuaciones de forma
adecuada. En él, se asigna una puntuación (rango de 3 a 12) a nueve actividades
asociadas con el trabajo de enfermería en la UCI. La puntuación máxima en un período de
24 horas es de 63 puntos.
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La escala NEMS:
Actividad Puntos
1. Monitorización básica; registro horario de constantes y
cálculo del balance de fluidos 9
2. Medicación IV medication; en bolos o continuadamente,
sin incluir drogas vasoactivas 6
3. Soporte ventilatorio mecánico; cualquier forma de ventilación
mecánica/asistida, con o sin PEEP (ej, CPAP),
con o sin relajantes musculares 12
4. Cuidado ventilatorio suplementario; tubo endotraqueal;
oxígeno suplementario, cualquier método 3
5. Medicación vasoactiva única; cualquier droga vasoactiva 7
6. Medicación vasoactiva múltiple; más de una droga
vasoactiva 12
7. Técnicas de diálisis; todas 6
8. Intervenciones específicas en la UCI, como la intubación
traqueal, introducción de marcapasos, cardioversión,
endoscopia, intervención urgente en las últimas 24 h, lavado
gástrico; no se incluyen las intervenciones de rutina como
radiografías, ecocardiografía, ECG, líneas arteriales o
venosas 5
9. Intervenciones específicas fuera de la UCI, como una
intervención quirúrgica o un procedimiento diagnóstico 6
MATERIAL Y MÉTODOS
Con el fin de conocer la gravedad y el esfuerzo asistencial derivado de la atención de
enfermería a los enfermos ingresados en nuestra UCI, y porque dicha información puede
utilizarse también para establecer niveles asistenciales, diseñamos un estudio descriptivo en
el que se aplica una escala de medida de trabajo de enfermería.
El estudio se ha realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Meixoeiro
– Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Pontevedra). El hospital tiene 420 camas, de
las que 10 corresponden a la UCI polivalente en la que se realizó el estudio.
La población estudiada ha sido todos los pacientes ingresados de forma consecutiva
en la UCI durante un período de cincuenta y cinco semanas (1 de diciembre de 2003 al 15
de junio de 2004). La muestra así obtenida comprende un total de 215 pacientes.
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Para la carga de trabajo de enfermería se utilizó la puntuación del NEMS (Nine
Equivalents of nursing Manpower use Score), que es una versión simplificada y validada del
Sistema de Puntuación de la Intervención Terapéutica (TISS).
Se ha ido puntuando diariamente a todos los pacientes durante el período de estudio
y cada registro refleja la utilización de asistencia de enfermería en las 24 horas precedentes.
El análisis estadístico se ha realizado utilizando el paquete SPSS versión 12.0,
mediante el análisis de una base de datos propia diseñada al efecto. Las variables
cuantitativas se describen por su media y el intervalo de confianza al 95%, para las
consideradas normales, y por la mediana y el rango para las claramente asimétricas; y las
variables cualitativas por el porcentaje de cada categoría.
Para el análisis bivariante se ha utilizado la t de Student-Fisher para el análisis de
diferencias entre las categorías de una variable dicotómica, con respecto a otra cuantitativa,
Chi cuadrado para comprobar la asociación entre variables cualitativas, y coeficiente de
correlación de Pearson o Spearman para la asociación entre variables cuantitativas, o entre
una cuantitativa y una cualitativa ordinal.
Para todos los contrastes se consideró como hipótesis la diferencia bilateral entre
grupos, y el nivel de significación se estableció en 0,05.
La utilización de la escala NEMS nos permite conocer la eficiencia de los recursos de
enfermería así como también el nivel de cuidados prestados y su evaluación con respecto a
los cuidados planificados.
A) EFICIENCIA DEL USO DE RECURSOS DE ENFERMERÍA
La evaluación de la eficiencia del uso de recursos de enfermería utilizada por cada
unidad puede ser valorada por la razón de utilización del trabajo (work utilisation ratio,
WUR), que puede ser definida como la razón entre el trabajo producido y el trabajo
disponible en la UCI.
El WUR se calcula en base al número de enfermeros disponibles en la UCI, en la
cantidad de trabajo que un enfermero puede desarrollar en cada turno (el equivalente a 46
puntos NEMS o TISS en 24 horas) y en el número de puntos NEMS o TISS efectivamente
utilizados durante ese período. El cálculo del WUR puede realizarse utilizando la siguiente
ecuación:
WUR = Sumatorio puntos NEMS realizados en 1 año / Número enfermeros x 200 x 46 / 3
siendo:
- 200, el número medio de días de trabajo anual de cada enfermero;
- 46, el número máximo de puntos NEMS (o TISS) que un enfermero puede
desarrollar en un día de trabajo;
- 3, el número de turnos de enfermería (cada uno con duración de 8 horas) existentes
en un período de 24 horas
La ecuación puede ser ajustada fácilmente para otros períodos de tiempo, variando el
número de días de trabajo de cada enfermero y el sumatorio de los puntos NEMS (o TISS).
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B) PLANIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CUIDADOS
Se pueden calcular dos medidas:
El nivel de cuidados planeado (planned level of care, LOC p), de acuerdo con el
número de enfermeros y el número de camas, siguiendo las recomendaciones de la
Conferencia de Consenso de Bethesda: tres niveles de cuidados (LOCs): nivel 1, con
un P/E planeado de 3:1; nivel 2, con un P/E planeado de 2:1; y nivel 3, con un P/E
planeado de 1:1.
a) El cálculo del número de camas asistido por un enfermero puede ser fácilmente
calculado de acuerdo con la fórmula:
Número de camas asistido por un enfermero = A x B x C x D x E / F x G
donde:
- A: número de turnos de enfermería en un día (generalmente 3);
- B: número de camas en la UCI;
- C: número de días de la semana que la UCI trabaja (generalmente 7);
- D: tasa de ocupación (generalmente utilizada 85%);
- E: trabajo extra necesario para festivos, bajas, etc. (generalmente utilizada 25%,
esto es, 1.25);
- F: número de enfermeros en la UCI;
- G: número de días de trabajo en cada semana (generalmente 5);
b) El nivel de cuidados utilizado (operative level of care, LOC op).
Calculado mediante la división del número de puntos NEMS (o TISS) equivalente a
las actividades de un enfermero por turno (46) por el valor medio diario del NEMS (o
TISS) de la UCI. También se denomina razón P/E operativa.
Calculadas estas medidas, el nivel de cuidados planeado para cada UCI puede ser
fácilmente comparado con el nivel de cuidados con que cada UCI trabaja.
RESULTADOS
A) DATOS GLOBALES:
Durante este período se produjeron 215 ingresos en la unidad; 1,1 ingresos por día.
El índice de ocupación durante los días del estudio fue del 65,4%.
Existe un predominio de sexo masculino, ya que 147 pacientes (68,4%) eran varones
y 68 (31,6%) mujeres.
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DISTRIBUCION SEGUN SEXO
31,6%
68,4%
MUJER
VARON
En cuanto a la edad de los pacientes, la media es de 66,7 años (IC 95% 64,8 – 68,5),
con un mínimo de 15 años y un máximo de 90 años.
La distribución por grupos de edad se puede apreciar en el gráfico siguiente:
EDAD (AÑOS)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
DISTRIBUCION SEGUN EDAD
50
40
30
20
10
0
En cuanto al diagnóstico de los pacientes, en casi la mitad de los ingresos (45,1%)
era de síndrome coronario agudo / infarto agudo de miocardio, seguido a distancia por las
infecciones respiratorias agudas y las neumonías (13,1%).
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DIAGNOSTICO
97 45,1%
28 13,1%
12 5,6%
11 5,1%
9 4,2%
7 3,3%
7 3,3%
6 2,8%
5 2,3%
4 1,9%
3 1,4%
3 1,4%
3 1,4%
20 9,3%
215 100,0%
IAM / SCA
Infec. respiratoria / neumonía
Sepsis / shock séptico
Bloqueo AV
PCR
TV / TEP
EAP
Hemorragia digestiva
EPOC
Encefalopatía
Meningitis
Convulsiones / epilepsia
Shock cardiogénico
Otros
Total
Frecuencia Porcentaje
La procedencia más habitual de los pacientes es el Servicio de Urgencias (42,3%) y
su destino más frecuente las plantas de hospitalización (70,8%). Un 11,2% de los pacientes
fallecieron durante su ingreso.
PROCEDENCIA
91 42,3%
61 28,4%
53 24,7%
8 3,7%
1 ,5%
1 ,5%
215 100,0%
Urgencias
Hemodinámica
Planta
Reanimación PQ
Diálisis
Otro hospital
Total
Frecuencia Porcentaje
DESTINO
152 70,8%
36 16,8%
24 11,2%
2 ,9%
1 ,5%
215 100,0%
Planta
Otro hospital
Exitus
Despertar
Diálisis
Total
Frecuencia Porcentaje
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Un 8,8% de los pacientes estuvieron aislados en algún momento o durante toda su
estancia en la UCI, por sospecha/confirmación de patología infecciosa que lo requería.
Otras características de los pacientes se muestran en las siguientes tablas:
VENTILACION
10 4,7%
10 4,7%
125 58,1%
65 30,2%
215 100,0%
CPAP
CPAP/VM
O2
VM
Total
Frecuencia Porcentaje
REALIZACION PRUEBAS EXTERNAS
Frecuencia Porcentaje
Radiología intervenc. 1 ,5%
ACTP 89 41,4%
DAI 3 1,4%
Marcapasos 6 2,8%
Quirófano 3 1,4%
RMN 1 ,5%
RMN/TAC 1 ,5%
TAC 21 9,8%
TAC/ACTP 2 ,9%
Traqueo 1 ,5%
Total 215 100,0%
REALIZACION PRUEBAS INTERNAS
Frecuencia Porcentaje
Broncoscopia 4 1,9%
Cardioversión 12 5,6%
Desfibrilación 4 1,9%
Dialisis 6 2,8%
Endoscopia 4 1,9%
Marcapasos 10 4,7%
Punción lumbar 8 3,7%
Plasmaféresis 1 ,5%
Rad.interv 1 ,5%
Traqueotomía 4 1,9%
Tubo Tórax 2 ,9%
Total 215 100,0%
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La mediana de la duración de la estancia fue de 2 días, con un rango muy amplio ya
que un paciente permaneció 171 días ingresado.
El valor medio obtenido por paciente y día en la escala NEMS es de 23,8 puntos (IC
95% 23,0 – 24,6), con un mínimo de 12 y un máximo de 44 puntos. La distribución de la
puntuación media de los pacientes se muestra en la gráfica siguiente:
VALOR NEMS
12,5 15,0 17,5 20,0 22,5 25,0 27,5 30,0 32,5 35,0 37,5 40,0 42,5 45,0
DISTRIBUCION SEGUN VALOR NEMS
50
40
30
20
10
0
Las puntuaciones medias de los valores NEMS mínimo y máximo fueron,
respectivamente, de 20,3 puntos (IC 95% 19,5 - 21,0) y de 27,3 puntos (IC 95% 26,2 – 28,5).
El máximo valor alcanzado por un paciente fue de 46 puntos.
B) RELACIÓN ENTRE PUNTUACION NEMS Y OTRAS VARIABLES:
No se observan diferencias en cuanto a la puntuación NEMS media en función del
del sexo de los pacientes, o la agitación:
VALOR NEMS MEDIO SEGUN SEXO
146 23,9 ,68
68 23,5
SEXO
VARON
MUJER
N Media
Significación
(t de Student)
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VALOR NEMS MEDIO SEGUN AGITACIÓN
19 24,0263 ,86
195 23,7692
AGITACIÓN
SI
NO
N Media
Significación
(t de Student)
Se observan diferencias en el valor medio de NEMS según aislamiento y diagnóstico
(IAM vs otros diagnósticos)
VALOR NEMS MEDIO SEGUN AISLAMIENTO
19 28,5 ,000
195 23,3
AISLAMIENTO
SI
NO
N Media
Significación
(t de Student)
VALOR NEMS MEDIO SEGUN DIAGNOSTICO
95 22,1 ,000
119 25,1
DIAGNOSTICO
IAM-SCA
OTRO
N Media
Significación
(t de Student)
No existe una correlación significativa del valor medio de NEMS en función de la edad
de los pacientes.
CORRELACION EDAD - NEMS
,124
,070
Pearson Correlation
Significación
EDAD
NEMS_M
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RELACION NEMS MEDIO - EDAD
EDAD
0 20 40 60 80 100
NEMS_M
50
40
30
20
10
Existe una diferencia significativa del valor NEMS medio en función del resultado de
fallecimiento o no, mostrando además una asociación con el valor de NEMS en cuartiles.
VALOR NEMS MEDIO SEGUN EXITUS
24 33,4 ,000
190 22,6
EXITUS
SI
NO
N Media
Significación
(t de Student)
EXITUS SEGUN CUARTILES NEMS MEDIO
52 0 52
100,0% ,0% 100,0%
54 0 54
100,0% ,0% 100,0%
50 4 54
92,6% 7,4% 100,0%
34 20 54
63,0% 37,0% 100,0%
190 24 214
88,8% 11,2% 100,0%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
1
2
3
4
NEMS_Q
Total
NO SI
EXITUS
Total
p = 0,001
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% EXITUS SEGUN CUARTILES NEMS
NEMS_Q
1 2 3 4
% TOTAL
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EXITUS
SI
NO
C) EFICIENCIA DEL USO DE RECURSOS DE ENFERMERÍA
Valorada por la razón de utilización del trabajo (WUR).
Suponiendo 20 enfermeros, y estimando el número de puntos NEMS en 1 año, a partir
de los datos disponibles en el estudio (198 días), sería:
WUR = 56772,1 / 20 x 200 x 46 /3 = 0,927
que puede ser definida como la razón entre el trabajo producido y el trabajo disponible en la
UCI (92,7%).
D) PLANIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CUIDADOS
Nivel de cuidados planeado (LOC p):
Suponiendo, al igual que en el caso anterior, 20 enfermeros, sería:
P/E LOC p = 3 x 10 x 7 x 0,85 x 1,25 / 20 x 5 = 2,23 camas por enfermero
lo que supone un nivel 2, de acuerdo con el Consenso de Bethesda.
Nivel de cuidados utilizado (LOC op):
P/E LOC op = 155,5 / 46 = 3,38
que correspondería a un nivel 1 de Bethesda.
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DISCUSIÓN
La medición de la escala NEMS ayuda a conocer en cualquier momento el nivel de
atención que necesita un enfermo y la carga asistencial necesaria en la unidad. Los expertos
apuntan que también es de gran utilidad conocer la evolución de las cargas de trabajo a lo
largo del tiempo y poder relacionarlas con la evolución de diferentes procedimientos y con el
tipo de pacientes por grupo patológico (7). Dicha escala ha sido utilizada en UCIs españolas,
tanto de adultos (1, 2,8) como pediátricas (9)
En nuestro hospital se están produciendo cambios de organización importantes, que
pueden afectar a la UCI y, por tanto medir la carga de trabajo de enfermería actual, para
conocer cuáles son los niveles de cuidados prestados, permite sentar las bases para una
evaluación comparativa futura.
Globalmente, en esta UCI, el número de enfermeros existente parece adecuado, con
una utilización del 92.7% de la carga de trabajo de enfermería disponible. Las UCIs
españolas incluidas en el estudio EURICUS I poseían una WUR de 0,64 (Valencia) y 0,91
(Cataluña), inferiores a la observada en esta UCI. Asimismo, las UCIs portuguesas,
próximas geográficamente, presentaban una WUR de 0,91, también inferior a la aquí
observada.
Otros estudios recientes realizados en UCIs españolas también muestran valores de
puntuación NEMS inferiores a las registradas en nuestra Unidad (1, 2)
En el estudio EURICUS I, asimismo, sólo un 3% de las UCIs incluidas, del total europeo,
trabajaban con un nivel de cuidados superior al planeado.
La UCI polivalente del Hospital Meixoeiro puede ser definida como una unidad de
nivel 2. A pesar del muestreo y de referirse a un período de estudio reducido, lo que no
permite establecer conclusiones definitivas, nos permite verificar que el grado de eficiencia
de los recursos de enfermería es superior a la media europea, comparado con los datos
obtenidos por el estudio EURICUS.
Puesto que la escala NEMS es también una referencia de la gravedad de los
pacientes atendidos (2), una mayor puntuación refleja un perfil más grave de los pacientes
de la Unidad.
En una época en la que los recursos técnicos y humanos son escasos, se hace
obligado encontrar métodos que permitan y faciliten su correcta distribución. La escala
NEMS, debido a su sencillo manejo, se puede utilizar para adecuar recursos a las
necesidades de los pacientes; aún sabiendo que no se valoran en ella algunas necesidades
de cuidados, ya que está basada sobre todo en la intervención terapéutica. Pese a ello, es
adecuada para reflejar la relación enfermera/paciente, desde el punto de vista de la carga de
trabajo, de una forma no subjetiva.
BIBLIOGRAFÍA
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¿Puede ayudar la escala NEMS a clasificar de manera homogénea a los pacientes que
ingresan en cuidados intensivos?
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Propuesta de una nueva escala de valoración de cargas de trabajo y tiempos de enfermería
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9. Monroy JC, Hurtado B.
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ISSN 1695-6141
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