lunes, 21 de julio de 2008

ABRIR NUEVAS SENDAS

XI Jornadas sobre Emergencias Psiquiátricas





Dra. Debenedetti Mónica
Lic. Furlanetto María C.
Lic. Nalvino María de la G.
Lic. Schcolnik Marta R.



PACIENTE:
Patricio P. - 25 años
Domicilio Actual: Capital Federal.
Convive con su madre.



ABRIR NUEVAS SENDAS

Motivo de internación

Comienza tratamiento ambulatorio por depresión en Consultorios Externos del Hospital en Agosto de 1996. Con antecedentes de varios tratamientos previos en varias instituciones, habiendo realizado múltiples terapias psicoanalíticas y tratamientos psicofarmacológicos con medicación antidepresiva.

En abril de 1996 se produce la internación, siendo la primera y única hasta la fecha, luego de haber discontinuado reiteradas veces sus sesiones. En tal oportunidad, concurre la madre refiriendo episodios de agresividad de Patricio, con rupturas de objetos y amenaza de suicidio, amenazando a su madre "te voy a matar a vos y después me mato yo...", asociado con consumo excesivo de alcohol siendo un consumidor habitual, negando consumo de otras sustancias psicoactivas.

Evaluación por guardia y admisión

Realizándose evaluación por guardia de ingreso y admisión, se observa que Patricio presenta un biotipo leptosómico, aspecto ansioso, con actitud activa de oposición, reticente y negativista. El aspecto personal del paciente es particular, su vestimenta en cuanto al estilo y medida de la misma resalta particularidades que son de difícil transmisión. Por ejemplo, su pantalón es más grande que su talle y su saco es más pequeño. El paciente relata que es su vestimenta habitual que coincide con su círculo de pertenencia intelectual y laboral. Existe un cierto desajuste entre su cuerpo y su vestimenta. Se encuentra vigil, orientado temporoespacialmente, con conciencia de situación y de síntoma, pero no de enfermedad. Euproséxico, eumnésico, con hipertimia displacentera, sin observarse al momento de su ingreso contenido delirante del pensamiento ni alteraciones sensoperceptivas. Presenta ideación de contenido depresivo e hipocondríaco. Su relato en coherente, denotando el uso defensivo de mecanismos de racionalización.

Antecedentes de la enfermedad actual

Refiere haber comenzado aproximadamente a los 15 años con problemática "depresiva". En el colegio participó de episodios de violencia grupales en bandas que peleaban con otros colegios.
Según refiere la madre, desde esa época comienza con estados depresivos y de agresividad, presentando episodios de impulsiones y compulsiones con autoagresiones, excesos en el consumo de bebidas alcohólicas, ruptura de objetos y de su propia producción artística (música y pintura).

Esta situación va progresivamente en aumento con frecuentes y reiteradas peleas con su madre (único familiar con el que convive); acusando a la misma y últimamente a su profesor de música de ocasionarle todos los trastornos que padece.

Hace dos años presenta una "crisis de euforia", contrastante con su estado anímico habitual, con "excesiva aceleración" y "exceso de energía", de breve duración en oportunidad de una relación afectiva con una mujer varios años mayor que él.

En el último año, a raíz de problemas laborales y de relación con su profesor de música, abandona toda actividad laboral, creativa y de estudio, permaneciendo en su domicilio sin salir ni conectarse con amistades, sólo mirando televisión.

Historia vital

Con respecto al padre: el paciente no lo conoce. Según su madre, fue su segunda pareja. De profesión médico cirujano, estaba casado y conviviendo con su familia en el momento del embarazo de Patricio. Jamás convivió con la madre del paciente ni le aportó para él medios de subsistencia. No lo reconoció. Existe una intervención judicial reclamando paternidad.
Con respecto a la madre: 55 años, artista plástica. No tiene ningún tipo de vínculo o relación con su familia de origen.

De 0 a 5 años
Vive solo con su madre que intentó en esta época relacionarse con los abuelos paternos de Patricio. Aparentemente no habría sido aceptado por ellos.

8 años
El abuelo materno (único vínculo familiar existente) presenta una enfermedad grave y permanece convaleciendo ocho días en la casa de Patricio. Es internado y fallece dos días después.

9 años
Intenta relacionarse con su única tía materna, que según el relato de la madre padeciera alguna debilidad mental. Conviviendo quince días con ella en casa de su abuela, hasta que es "echado" por ésta. No se explican las razones de tal actitud.

Escolaridad primaria
No se refieren dificultades. Rendimiento escolar superior.

15 años
Aparecen problemas de conducta traducidos en agresividad violencia grupal acompañado por compañeros de colegio. Al mismo tiempo se inicia la sintomatología depresiva.

15 a 19 años
Comienza con tratamientos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos ambulatorios en varias instituciones. Predomina la medicación antidepresiva. Se resalta la discontinuidad en los tratamientos.

21 años
Mantiene una relación afectiva con una mujer mayor que él. Esta queda embarazada y con la intervención de la madre del paciente, sin conocimiento de Patricio, se realiza un aborto. Esta decisión es comunicada a Patricio por que su analista, al enterarse del hecho, sugiere que le sea informado. Por lo tanto, Patricio se enteró de los hechos con posterioridad.

23 años
Según dice Patricio, se enamora por primera vez, cursando un período de euforia que habría sido definido por su analista como "megalomanía". Se trata de una mujer varios años mayor que él. El paciente no decide la convivencia con esta persona y es abandonado. Aparece aquí el primer episodio de violencia aparentemente provocado por la ingesta excesiva de bebidas alcohólicas. Las agresiones fundamentalmente son dirigidas a su madre, insultándola y haciendo hincapié a su ascendencia religiosa judía.

Coincidentemente, la madre inicia un juicio de filiación al supuesto padre del paciente, el cual finalizó recientemente dictaminándose la certeza de la paternidad del mismo.

24 años
Después de un período de un año de estudiar música con un maestro muy reconocido y valorado por el paciente y ante el intento de constituir una sociedad para comercializar las obras producidas, se producen fricciones que terminan en una pelea con agresiones físicas. Como resultado de la misma, el maestro debe ser hospitalizado.

25 años
Transcurre todo el invierno encerrado en su casa, sin trabajar ni realizar producción alguna. En agosto del año anterior a la internación, por recomendación del analista, de su madre y de su ex maestro, comienza tratamiento en Consultorios Externos del Hospital a través de una vinculación realizada por su ex maestro.

Luego de una sesión, aparece un episodio de consumo de alcohol, hostilidad violencia y riesgo de autoeliminación, decidiéndose la internación del paciente.

Antecedentes familiares
Patricio lleva actualmente el apellido materno de origen judío. Si bien su madre se define como una persona mixta (hija de padre judío y madre católica), y el padre biológico de Patricio es católico, Patricio se define como judío. "... En definitiva llevo un apellido judío, para que voy a estar explicando...". No obstante esto, cuando discute con su madre y aparecen elementos violentos, entre otras cosas le dice "... judía de mierda...". No fue reconocido por su padre con el cual mantiene un juicio de filiación por paternidad ya terminado, y otro por daños y perjuicios que se encuentra en curso. Están a la espera de una indemnización monetaria que para la madre será aproximadamente cuatro veces superior a la de Patricio. Convive desde su infancia con la madre que es pintora y profesora de bellas artes. Su madre es el único sostén familiar y único vínculo estable, ya que con la abuela y la tía materna no se tratan desde hace muchos años. Si bien la madre ha tenido otras parejas, no ha vuelto a convivir con otra persona.

El discurso del paciente (fragmentos de entrevistas)


"... Hago música, no sé si entendés algo de esto..., compongo..., algo así como una música..., para que lo entiendas, tiene algo que ver con la música clásica y con el rock...".

"... Quiero saber qué tengo..., me dejé internar, pero aquí no pasa nada..., si yo hubiera sabido que era esto no me quedaba..., la internación me aburre..., estoy incómodo porque tengo que contar mi historia tantas veces... Lo que tengo es una sensación de vacío y extrañeza..., no me interesa nada..., no sé...".

"... No me la banco a Julia (su madre), me castra..., me genera violencia interior... No me deja progresar, me maneja..., cuando yo gané buena plata ella se puso mal..., siempre se pone mal..., si yo estoy bien, Julia no lo puede tolerar, yo qué sé, grita..., llora..., llora todo el día..., dice que se va a suicidar... Durante diez años Julia se enfermaba si yo me ponía bien, por eso estaba mal, y me acostumbré...".

"... Tengo miedo de no poder recuperarme..., de quedarme solo..., de traicionar mis ideales..., de hacer una vida mediocre..., yo gané dos concursos importantes de composición musical..., uno en Rusia, me dieron el segundo premio. Ahora estoy muy inactivo..., no puedo hacer nada..., tengo muchos ofrecimientos para colegios como profesor..., pero esa mediocridad yo no me la banco... Además, no sabría cómo encararlo, cómo moverme..., no sé... Creo que no me van a respetar... Porque la gente te ve así y no te respeta..., ¿cómo se hace para que te respeten?... Hay que ser un hombre, ¿no?. Yo siento que no puedo ser un hombre..., un hombre completo... A un hombre lo respetan..., yo me siento un muchachito; me gustan mucho las mujeres, las chicas lindas. Cuando salía con Diana me pasaba lo mismo..., no pude ser un hombre..., no me jugué... Yo era un nene al lado de ella y ella me dejó..."

Nuestro desafío

Observando el discurso de Patricio, llama la atención la profunda ambivalencia, sus constantes ir y venir en un discurso que más que racionalizado, aparenta desde el sentir contratransferencial, disociado. Patricio amenaza suicidarse con una constante sonrisa, refiere una sensación de vacío y extrañeza, ligado a una escasa repercusión afectiva que es descripta por él mismo como "aburrimiento". No es posible hallar signos de angustia o movilización afectiva. En oportunidades, al ser interrogado al respecto (si está triste o alegre por alguna circunstancia específica ocurrida) responde, "Sí, intelectualmente estoy contento, todo salió bárbaro, lo que pasa es que no puedo sentirlo...".

A través de su conducta y su historia personal, las únicas expresiones afectiva evidenciables son la rabia, el enojo, la agresividad contenida de su discurso y como máxima expresión de éstos sentimientos, la ira y la furia, que aparecen en la destrucción de su producción y las amenazas de matar a su madre y matarse él mismo. Sentimientos éstos que, a través del relato, son referidos como "...ideas de suicidio..." y adjudicados a la serie depresiva.

Ambivalencia entonces inserta en el discurso, donde desde su recorrido intelectual Patricio cae inevitablemente en un "...sin salida..." que le genera furia.

Sus planteos e interrogantes provienen desde lo más profundo de la conformación de su identidad, aluden a la estructuración psíquica. Patricio intenta definirse desde un lugar cierto que le permita hacer "...pie firme...", poder hablar de sí desde un saber interno para poder decir soy.

¿Cómo saber quién soy, cómo soy, qué soy, sin alguien que desde el exterior convalide y configure algunos intentos de definirnos, sin alguien que nos nombre, que nos mire, que nos posibilite en definitiva anclar puntos cruciales del desarrollo, fundar las bases, anudar, para seguir construyendo o tejiendo la trama del significante?

Soy equiparable a estoy, existo, insoslayablemente sujeto a ser descubierto por otro que reconozca su presencia y lo diferencie de sí mismo, que sea capaz de perderlo y encontrarlo como en los juegos de niños: ¿Dónde está el nene?... ¡Acá está!...

En estos intentos fallidos por lograr una definición de sí mismo, por poder nombrarse, Patricio intelectualiza definiciones acerca de lo que es ser un hombre, ser músico, para así poder ser respetado.

Desde los planteos de la ambivalencia y sus interrogantes se desprende la necesidad de ser algo, de poder decirse:

_"...Quiero saber qué tengo...", repite incansablemente ¿qué soy?, ¿Soy un esquizofrénico?, "...díganmelo...". Se evidencia y es expresado por el paciente el temor a no poder recuperarse, a ser un enfermo, a que todo continúe así en la calesita del sin fin.

_"...No puedo estar bien..." vs. "...No puedo estar mal..." "...¿Si no sé qué soy o quién soy, cómo puedo estar de alguna manera?...". Aludiría a la profunda incertidumbre sobre su ser en tanto ser sujeto, ser deseado.

_"...No me banco a Julia..." vs. "...Hago todo por Julia...". Sería una manera de expresión de la confusión o incertidumbre de su ser, en tanto relación filial: ser hijo, ser marido, amante o amigo.

Trasluce a su vez al temor a ser abandonado, desechado o a quedar atrapado en el seno de esa relación, indiferenciado de su madre, continuando en su no ser. "...Si yo estoy bien Julia no lo puede tolerar...".

"...No puedo ser un hombre..." vs. "...Ya no tengo edad para ser un chico...". Proposiciones que hablan tanto del ser como persona, como adulto o como niño, como de su identidad y definición sexual respecto a una virilidad en cuestión.

Se abre aquí la posibilidad de que un tercero ajeno a este vínculo filial cuestione acerca de su ser, lo interrogue y lo ponga a prueba, una prueba para la cual no está preparado, no sabe, (no estudió) y frente a la cual reacciona con una defensa paranoide "...No me van a respetar, para que te respeten hay que ser hombre...".

Esta permanente sensación de no ser respetado y considerado por los demás lo aleja de todo contacto social. Temor al rechazo y la desvalorización proyectada en los otros.

_"...No puedo hacer música..." vs. "...No puedo traicionar mis ideales...". Cuestionamientos hacia su ser profesional y laboral y a su capacidad de sostenerse económicamente. Temor a ser mediocre, a no ser nada.

En ésta compleja y extensa red de ambivalencias navega Patricio, naufragando a cada paso en una búsqueda infructuosa de sí mismo y del objeto de su deseo, que pueda posicionarlo como sujeto y que a la vez permita un vínculo externo, introductor de la terceridad.

Podemos hipotetizar que uno de los escasos sostenes que posibilitan a Patricio el acceso a una identidad, está dado por un lado por la breve relación que éste tuvo con su abuelo materno, de quien lleva el apellido y el único acceso posible al ser, en la posibilidad de nombrarse como judío. Dice "...soy judío, para qué voy a andar explicando, en definitiva llevo un apellido judío...". A pesar de no profesar la religión, ni de tener una pertenencia real a la comunidad judía, logra obtener prestado un Nombre del Padre, que quizás sólo le sirva de enunciado para volver a caer en la trampa de la ambivalencia y acusar a su madre "...sos una judía de mierda...".

Probablemente la música pueda jugar un rol preponderante en su vida; si bien no logra en forma eficiente un efecto de separación y diferenciación de su madre, puesto que compone "...para ella...", le permite un espacio creativo, propio y personal, que también es respetado por su madre.

Trabajar sobre las vías de acceso que están abiertas es por ahora la posibilidad. ABRIR NUEVAS SENDAS en esta compleja trama para lograr nuevos anudamientos que permitan nuevos avances, NUESTRO DESAFIO.

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