DEMENCIA

Universidad de Buenos Aires
Facultad de Medicina
Carrera de Especialista en Psiquiatría
Unidad Académica: Hospital Borda
Directora: Amelia Musacchio
Materia: Terapéutica 1
Docente a cargo: Prof. Dr. Néstor R. Stingo
Monografía: Demencia
Autores: Acosta, María Eugenia
Burzminski, Silvia
Ortiz Lugo, María Esther
Wisznicwski, Dora
Año: 2004
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
6
1. INTRODUCCIÓN A LAS DEMENCIAS
Numerosos progresos en distintas ramas de la ciencia en general y de la medicina en particular
condujeron en las ultimas décadas al incremento de la población de edad avanzada (mas de 65 años) lo
que determinó el crecimiento exponencial de patologías dependientes de la edad, como las demencias.
Esta causa gran repercusión en la salud publica, que conlleva a rever las políticas sanitarias, sociales y
económicas en países desarrollados.
Dentro de este grupo etario hay gran cantidad de sujetos que se quejan de que su memoria ¨no es
la de antes”. La declinación física y mental parecería ser la marca del envejecimiento.
Los “olvidos” son muy frecuentes en curso del envejecimiento normal, pero son también
características de las etapas iniciales de los síndromes demenciales.
La prevalencia de demencias en los piases desarrollados se duplica cada 5 años de edad de los
pacientes entre los 65 y 94 años.
La relación médico-paciente es el eje del tratamiento. La escucha y la indicación de una
medicación, contienen al paciente con respecto a la enfermedad, a las incertidumbres, a los cambios,
fantasías con respecto a la situación vital, a los duelos, y a los avatares de las relaciones interpersonales.
La psicoterapia, la interconsulta con otras especialidades médicas, la psicoeducación del
paciente, de la familia y de los cuidadores del paciente, son prácticas indispensables.
El trabajo interdisciplinario es una instancia habitual en el tratamiento de estos pacientes, que en
general presentan diversas enfermedades físicas y sus tratamientos farmacológicos respectivos.
Este trabajo tratará de esclarecer la diferencia existente entre envejecimiento normal y demencia,
y dentro de la demencia, su clasificación clínica y los posibles tratamientos farmacológicos que podrían
disminuir o enlentecer la progresiva evolución del cuadro.
Envejecimiento y cognición
El envejecimiento es un proceso natural de duración variable, sobre el que influyen numerosos
factores condicionantes, genéticos y ambientales. Este proceso es dependiente del tiempo y consiste en un
“progresivo incremento de la vulnerabilidad y la disminución de la viabilidad del organismo, asociado
con una creciente dificultad en las posibilidades de adaptación y una mayor susceptibilidad de contraer
enfermedades, lo que eventualmente conduce a la muerte”.
Cuando envejecemos, hay una declinación gradual determinada por varios factores que no
implican deterioro. Esto incluye declinación en la velocidad de procesamiento cognitivo, la atención,
flexibilidad mental, las habilidades visuoespaciales y la memoria. Dado la alta frecuencia de las
demencias en este rango etario, es muy importante conocer esta normalidad para diferenciarla de la
patología demencial.
En el envejecimiento el paciente suele olvidar parte de situaciones que se recuerdan con
facilidad ante ayuda externa o surgen mas tarde espontáneamente. En las demencias los sujetos olvidan
las situaciones y no las recuerdan más.
Envejecimiento y memoria
En cuanto a la memoria de corto plazo encontramos muy pocas diferencias con la edad en la
mayor parte de las pruebas. Se presenta dificultad no sólo cuando debe memorizar la información, sino
manipularla simultáneamente.
La memoria semántica (o de conceptos lingüísticos y culturales) no muestra diferencia ligada
con la edad y sí se altera temprano en la enfermedad de Alzheimer.
La memoria remota (terciaria) corresponde a la posibilidad de evocar los recuerdos de
acontecimientos vividos por el sujeto. Según una creencia muy extendida, los sujetos de avanzada edad
recuerdan mejor los episodios de su infancia que los recientes (ley de Ribot, 1882), pero esto no es
aceptado por todos.
Definición y criterios diagnóstico de la demencia
La demencia es un síndrome definido como una alteración que causa deterioro de funciones
cognitivas, funciones conductuales y actividades funcionales (Ollario J. A.).
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
7
Debemos descartar:
· El diagnóstico de demencia es clínico y se basa en la conducta del sujeto.
· La alteración puede alcanzar la esfera cognitiva con compromiso de la memoria o el
lenguaje o el reconocimiento o las praxias o la función ejecutiva.
· El trastorno es adquirido e implica deterioro con respecto al nivel premórbido.
· Para expresar síndrome demencial no alcanza con presentar sólo un trastorno cognitivo
o conductual, sino que este debe tener importancia suficiente como para afectar la esfera funcional
del individuo.
El DSM IV define al síndrome demencial:
¨ Criterio A1: Deterioro de la memoria en corto y largo plazo.
¨ Criterio A2: Presencia de por lo menos uno de los trastornos cognitivos que se
enuncian:
§ A2a: Afasia.
§ A2b: Agnosia.
§ A2c: Apraxia.
§ A2d: Trastorno de la función ejecutiva
¨ Criterio B: Los trastornos A1 y A2 deben tener intensidad suficientes como para causar
un deterioro significativo de la actividad social u ocupacional y deben representar una declinación del
nivel premio de funcionamiento.
¨ Criterio C: Los hallazgos descriptos no deben aparecer con exclusividad durante el
curso de un estado confusional agudo.
Epidemiología
La estructura etaria de la población en América Latina pasó desde 1950, de tener una forma
piramidal de gran base debido al alto rango de fecundidad, a perder esa forma estrictamente triangular en
1985 debido al incremento de la proporción de ancianos y se espera que para el año 2020 va a cambiar a
una forma rectangular.
En al Argentina la población presenta una forma de pirámide invertida y con una expectativa de
vida de 71 años.
Clasificación etiológica
1. Degenerativas
a) Enfermedad de Alzheimer
b) Demencias frontotemporales
c) Enfermedad por cuerpos de Lewy
d) Degeneración corticobasal
e) Enfermedad de Huntington
f) Demencia asociada con enfermedad de Parkinson
g) Parálisis supranuclear progresiva
h) Atrofias multisistémicas
2. No degenerativas
a) Demencias vasculares
- Grandes vasos
- Pequeños vasos
b) Infecciosas
- HIV
- Sífilis
- Enfermedad por priones: Enfermedad de Creutzfeldt - Jacas
c) Inflamatorias y desmielinizantes
- Esclerosis múltiple
- Leucoencefalopatías multifocales progresivas
d) Metabólicas y nutricionales
- Disfunción tiroidea
- Hipovitaminosis
- Leucodistrofias
- Neurolipidosis
- Enfermedad de Whipple
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
8
- Enfermedad celíaca
e) Tóxicas
- Alcohólica
- Agentes químicos
- Medicamentosas
- Abuso de sustancias
f) Neuroquirúrgicas
- Hematoma subdural
- Tumores
- hidrocefalia
g) Secuelares
- Traumatismo de cráneo
- Anoxia cerebral
- Intoxicación por CO
Clasificación de las causas basadas en los rasgos corticales o subcorticales
1. Demencias corticales
- Enfermedad de Alzheimer
- Demencia frontotemporal
2. Demencias subcorticales
- Síndromes extrapiramidales
ü Enfermedad de Parkinson
ü Enfermedad de Huntington
ü Parálisis supranuclear progresiva
ü Enfermedad de Wilson
- Hidrocefalia
- Síndrome demencial de la depresión
- Esclerosis múltiple
- Encefalopatía por HIV
- Demencia vascular
3. Demencias combinadas cortical y subcortical
- Demencial vascular: multiinfarto
- Demencia infecciosa: sífilis, priones
- Demencia tóxico-metabólica: metales pesados, sustancias, endocrinopatías
- Otras: postraumáticas, neoplásicas
Características clínicas diferenciales
(tomado de Cummings y Benson, 1992)
Cortical Subcortical
Producción verbal:
Lenguaje
Habla
Afásico
Normal
Normal
Anormal (hipofónico, disártrico)
Memoria Amnesia Olvido
Humor Indiferente
Desinhibido
Apático
Deprimido
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
9
Enfermedad de Alzheimer
Etiopatogenia y Fisiopatología
La enfermedad de Alzheimer es la etiología más frecuente de los síndromes demenciales. El
curso evolutivo es en término medio de 6 a 12 años siendo más tórpido y agresivo en su forma clínica
preseñil.
La fisiopatología es multifactorial. Factores de riesgo generarían alteraciones de la homeostasis
celular, desrregulando la plasticidad sináptica y provocando daño mitocondrial. Este proceso genera una
serie de eventos:
1. Desorganización de proteínas citoesqueléticas y alteración de síntesis y función de ubiquitina.
2. Disrregulación de segundos mensajeros con disminución de funciones y alteración del procesamiento
de información de las neurotransmisores pudiendo afectar la síntesis de los mismos.
3. Aumento de la disponibilidad intracelular de calcio que estimula kinasas y proteasas con un aumento
de la actividad de proteinquinasas A y C generando fosforilaciones anormales de proteínas
citoesqueléticas como la Tau.
Factores de riesgo:
1. Edad : 1 de cada 9 individuos mayores de 60 años y 1 de cada 5 mayores de 85 años padece
demencia, de ellos 65% EA. (Según cifras epidemiológicas de Europa y EEUU)
2. Sexo: la mujer presenta mayor riesgo que el hombre. Si este hallazgo es correcto un factor hormonal
debería influir.
3. Historia familiar: La presencia de EA de parientes directos (padre, madre, hermanos) incrementa el
riesgo 4 veces. Hay formas esporádicas y formas genéticas con carácter autosómico dominante, en
quienes 50% del árbol genealógico de este sujeto padecería la enfermedad.
4. Traumatismo cerebral: con perdida de conocimiento o microtraumatismos de cráneo repetidos como
el caso de boxeadores, presenta un riesgo de 2 a 3 veces mayor que la población general.
5. El trauma repetido o severo actuaría produciendo placas difusas.
6. Educación: La falta o bajo nivel de educación se asocia a una “menor reserva cerebral” o “menor
desarrollo sináptico”. Un buen nivel intelectual “protegería” o retardaría la aparición de los primeros
síntomas.
7. Trabajo: exposición a campos magnéticos
8. Tabaquismo: hay reportes de desarrollo inverso de EA y consumo de cigarrillos.
9. Incremento plasmático de mercurio: puede deberse a un factor ambiental aún no registrado y/o a una
liberación de tejido cerebral dañado con el avance de la muerte neuronal.
Se ha encontrado una correlación entre las concentraciones de mercurio plasmático y niveles del
péptido beta amiloide en LCR. No se ha hallado tal correlación con los niveles de proteína Tau.
Alteraciones genéticas. APOE y susceptibilidad
La identificación de las fibrillas amiloideas en las placas seniles permitió la identificación de la
primera causa genética de EA. El péptido constitutivo llamado beta amiloide (AB) tiene 40 y 43 residuos.
A partir de esta secuencia se clonó el gen de la proteína precursora del AB como PPAB del cual AB es
una resultante por proteolisis interna.
El AB es soluble a nivel extracelular y es factor trófico de membranas neuroprotectoras o bien
median la interacción célula - célula o célula sustrato.
En EA el PPAB se fragmenta en un residuo de mayor numero de aminoácidos dando AB de 42 o
43 residuos que forman fibras muy insolubles. El gen autosómico dominante que codifica esta PPAB que
puede dar esta anomalía esta en el cromosoma 21.
Existen 4 genes implicados en la EA:
1. En cromosoma 21, ya descripto.
2. En cromosoma 14 que codifica la presenilina 1 (PS1).
3. En cromosoma 1 que codifica la presenilina 2 (PS2).
4. En cromosoma 19 que codifica la Apolipoproteína 4.
Los 3 primeros se heredan en forma autosómica dominante y dan una forma precoz.
El último, es factor de riesgo para las de inicio tardío
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
10
El gen de la Alipoproteína E (APOE) y EA
El gen de APOE se encuentra en el cromosoma 19. Su función es el transporte de colesterol
hacia las células. Se sintetiza en hígado, cerebro, riñón, vasos y otros órganos.
En cerebro está sintetizado por astrocitos, células importantes en la manutención y regulación del
entorno.
El gen APOE tiene tres variantes diferentes: E2, E3 y E4. Las proteínas sintetizadas por estas
variantes tienen sutiles diferencias químicas e importantes diferencias en cuanto a función:
La APOE 4 es más efectiva para movilizar colesterol hacia las células que el resto.
La APOE 4 es 3 veces más común en pacientes de con formas familiares de inicio tardío que la
población general. Es un gen de susceptibilidad.
Fisiopatología de la EA
Alteraciones neuroquímicas:
- Disfunción colinérgica
- Desregulación de aminas: adrenalina, dopamina, noradrenalina y serotonina.
- Alteraciones glutaminérgicas y neuropeptidérgicas.
Alteraciones neuropatológicas
Lesiones características:
1. Angiopatía amiloide.
2. Pérdida neuronal regional.
3. Pérdida Sináptica.
4. Degeneración neurofibrilar (DNF)
5. Placas seniles en el neuropilo particularmente áreas límbicas y corteza de asociación.
6. Degeneración granulovacuolar.
Otras alteraciones
- Neuroinmunológicas
- Tóxicas y por metales
Cuadro Clínico
La EA es un trastorno neurodegenerativo que produce declinación intelectual progresiva, así como
también una variedad de alteraciones neuropsiquiátricas y conductuales.
Alteraciones neuropsicologicas: anomalías de memoria reciente y remota, afasia, trastornos
visuoespaciales y visuoconstructivos y defectos del cálculo, praxias, abstracción y juicio.
Alteraciones neuropsiquiátricas: Alteraciones de la personalidad, ideas delirantes y confusión,
alucinaciones, depresión, trastornos del sueño, apetito y sexualidad, y presencia de conductas motoras
anormales.
Los síntomas más severos y tempranos en la EA son las dificultades insidiosas y progresivas para
recordar los aprendizajes o situaciones más recientes, echo que es seguido de alteraciones en el lenguaje,
capacidades visuoespaciales, praxias y compromisos de la atención.
En estadios más precoces la personalidad y los aspectos relacionados y sociales están generalmente
preservados, pero en etapas intermedias y tardías suelen aparecer una serie de síntomas de la esfera
conductual.
En el cuadro clínico de la EA podemos reconocer la afectación de las siguientes áreas:
1. Aspectos cognitivos
q Memoria: los trastornos de la memoria constituyen uno de los rasgos más característicos y uno de los
primeros síntomas de la enfermedad. En formas avanzadas hay amnesia global y profunda
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
11
Se reconoce un gradiente o secuencia temporal en la afectación de los distintos tipos de memoria, con un
comienzo insidioso y una progresión gradual correlacionado con la alteración anatómica.
- Dificultad para evocar hechos recientes suelen iniciar al cuadro clínico por compromiso del
hipocampo y la corteza entorinal.
- Suele seguir en orden secuencial el compromiso de la memoria semántica por alteración de la región
temporal externa.
- La memoria remota también se afecta, es claramente reconocible un gradiente de temporalidad del
recuerdo, siendo más difícil la evocación de hechos recientes.
Algunos aspectos de la memoria están relativamente preservados: La memoria procedural y el aprendizaje
de tareas motoras sencillas pueden permanecer poco afectadas aún en estadios avanzados.
q Lenguaje:
- Estadíos iniciales: alteraciones del lenguaje espontáneo: dificultad para hallar ciertas palabras,
apareciendo entonces la necesidad del paciente de expresarse con circunloquios, determinando así el
discurso “vacío” propio de estos pacientes.
A medida que va evolucionando el lenguaje espontáneo se va empobreciendo con instalación de una
anomia progresiva poniendo más en evidencia un discurso “vacío” y de sentido difícilmente
comprensible con escasez de elementos expresivos.
La carencia progresiva de términos y fluencia verbal hacen notoria la presencia de parafasias
verbales. Luego literales y neologismos.
También se afectan la comprensión del lenguaje hablado y capacidad de lectura.
- En estadíos avanzados: ecolalia, palilalia y logoclonía.
- Estadíos finales: sonidos repetitivos, mutismo.
q Apraxias y agnosias: dos formas de apraxia: ideatoria e ideomotriz.
Aproximadamente el 30% presenta agnosias visuales y una proporción menor padece prosopoagnosia.
q Habilidades visuoespaciales: se afecta en primeros estadíos.
Pérdida de orientación espacial:
Otras alteraciones cognitivas: Trastornos del cálculo aritmético; síndrome disejecutivo;
empobrecimiento judicativo.
2. Compromiso conductual
Inicialmente se halla poco comprometido, contrastando con afectación cognitiva.
Ø Trastornos de la personalidad y/o carácter.
Ø Ideas delirantes: en 40-50% en estadíos intermedios o avanzados.
Ø Alucinaciones: en 25% de los pacientes, generalmente en etapas tardías. Predominantemente
visuales.
Ø Alteraciones esfinterianas y la incontinencia se hacen manifiestas al final de la evolución.
Formas Clínicas
Según edad de comienzo Tipo 1: Después de los 65 años de edad
Curso insidioso y gradual
Puede expresarse en forma familiar y esporádica
Tipo2: Menos de 65 años de edad
Curso clínico más severo y acelerado
Su relación con alteraciones genéticas es más definida
Evolución del cuadro clínico
En estadíos iniciales: disminución de iniciativas, opacamiento de rendimientos laborales, mayor
dispersión y distractibilidad crecientes.
Luego de estas anomalías sutiles la progresión del cuadro clínico permite distinguir 3 estadíos clásicos,
pudiendo estimarse en dos a cuatro años la duración de cada uno de ellos:
Estadio 1: Periodo de demencia leve.
Ø Progresivos trastornos mnésicos.
Ø Expresión verbal menos fluida.
Ø Episodios de desorientación espacial.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
12
Ø Incapacidad de resolver situaciones nuevas. Genera ansiedad o frustración.
Estadio 2: Demencia moderada.
Ø Los defectos mnésicos previos se exageran con compromiso de la memoria episódica y semántica.
Ø Lenguaje verbal: empobrecido gradualmente.
Ø Fenómenos apráxicos y agnósicos.
Ø Trastornos conductuales.
Ø Pueden instalarse anomalías neurológicas.
Ø La independencia de los pacientes va disminuyendo.
Estadio 3: o demencia severa.
Ø Dependencia absoluta y postración.
Ø Incontinencia esfinteriana y tendencia flexora
Ø Lenguaje: Limitado a sonidos guturales o mutismo con afasia global.
Ø Agitación y agresividad: la agitación con predominio nocturno, acompañándose de confusión y
ansiedad.
Agresividad generalmente tienen como destinatarios a familiares o cuidadores.
Ø Depresión: ocurre en el 15% de mayores de 65 años y esta cifra se triplica en dementes.
Ø Ansiedad y reacciones catastróficas: en un 40-50% cambio de conducta súbitos.
Ø Trastornos neurovegetativos:
- Insomnio: de conciliación, despertares frecuentes o dificultades de volver a dominarse.
- Apetito: perdida del interés.
- Actividad sexual: desinterés y disminución de la libido.
Ø Conductas motoras anómalas: estadíos intermedios y finales de EA.
- Continuos movimientos de los dedos.
- Inquietud motora como caminar permanentemente dentro de la casa y deambulando en forma
errática.
-
3. Deterioro Funcional
Vinculado a progresivas dificultades que enfrentan estos pacientes y sus cuidadores en los desempeños
cotidianos.
Otras manifestaciones
Ø Alteraciones motoras: pueden aparecer tardíamente lesiones extrapiramidales (30-50%) generalmente
se presenta con rigidez y bradicinesia.
Ø Paratonía
Ø Convulsiones
Demencia Vascular
q Clasificación etiológica de la demencia vascular.
q Subtipos.
q Requerimientos clínicos e histopatológicos para los criterios de demencia vascular.
La demencia vascular ocupa el segundo lugar en frecuencia luego de la enfermedad de
Alzheimer. La causa más común es HTA, seguida de DBT, arteriosclerosis, embolias y otros trastornos.
Las características de la demencia dependen del tamaño y localización de los infartos. Suelen tener
comienzo brusco, deterioro escalonado, labilidad anímica y puede estar acompañada de depresión,
síntomas somáticos, confusión y signos neurológicos focales.
Coexisten de forma habitual el antecedente de enfermedad cardiovascular con una historia de
ACV franco o signos de accidentes cerebrovasculares transitorios.
q Clasificación etiológica de la demencia vascular.
Ø Demencia Multiinfarto.
Ø Demencia por infarto único en lugar estratégico.
a) Girus angularis
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
13
b) Territorio arteria cerebral posterior y tálamo perforante.
c) Territorio a. cerebral anterior.
d) Territorio a. cerebral media derecha.
e) Oclusión carotídea bilateral.
f) Lóbulo parietal.
g) Tálamo
h) Regiones fronto-basales.
Ø Demencia por enfermedad de pequeño vaso (cortical/subcortical).
a) Demencia subcortical senil
- Conexiones con sustancia blanca.
N. ventromedial Talámico.
N. caudado.
Cortex frontal dorsolateral.
b) Lagunas múltiples.
c) Núcleos basales, puente, frontales, etc.
d) Enfermedad de Binswanger.
e) Angiopatía amiloide.
f) CADASIL.
g) Otras
Ø Demencia por hipoperfusión cerebral
a) Isquemia cerebral global.
b) Fallo cardiaco.
c) Hipotensión arterial.
d) Isquemia cerebral Focal en territorios frontera.
e) Infartos incompletos (sustancia gris, sustancia blanca).
Ø Demencia secundaria a hemorragia cerebral
a) HSA
b) Hematoma Subdural Crónico.
c) Hematoma cerebral por Angiopatía Amiloide.
d) Otras.
Ø Demencia por otras lesiones vasculares cerebrales.
q Subtipos de demencia vascular
Mecanismo Patología Entidad clínica
Oclusión de grandes vasos Infarto del territorio arterial Demencia por infarto estratégico
Atrofia granular Demencia Multiinfarto
Oclusión de pequeños vasos
Infarto Lacunar Estado Lacunar
Hipoperfusión Crónica Leucoencefalopatía Encefalopatía de Binswanger
Hipoperfusión Aguda Necrosis Laminar Encefalopatía Hipóxica -
Isquémica
Infarto arterial marginal
q Criterios de demencia vascular
- Requerimientos clínicos:
a) Síndrome demencial:
· Declive cognitivo desde un nivel previo superior.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
14
· Se manifiesta por alteración de la memoria mas dos o más alteraciones en las siguientes funciones
cognitivas:
¨ Orientación
¨ Atención
¨ Lenguaje
¨ F. Visuoespaciales
¨ F. Ejecutivas
¨ Control motor
¨ Praxias
· Interferencia para el desarrollo de actividad sociolaboral previa, que sobrepasa la incapacidad del
déficit físico del ICTUS (esto conlleva una dimensión social)
· Criterios de exclusión:
Alteración del nivel de conciencia
Delirio, Encefalopatía, Psicosis
Afasia severa
Afectación sensitivo-motriz severa
b)Enfermedad cerebrovascular:
- Evidencia clínica:
Signos clínicos focales de ECV
En presencia o ausencia de síntomas y/o historia de ICTUS.
- Evidencia neurorradiológica:
Infartos grandes múltiples.
Infarto único de localización estratégica, relacionado con la clínica.
Infartos lacunares en sustancia.gris y/o blanca.
Lesiones extensas de sustancia blanca.
- Combinaciones variadas de ambas evidencias.
-
c) Relación entre ambas:
- Demencia que comienza en los tres meses siguientes al ACV.
Historia de deterioro de comienzo abrupto.
Progresión escalonada o Fluctuando.
Requerimientos Histopatológicos:
a) Clasificación histopatológica de demencia:
- Incluye los casos secundarios a:
· Isquemia cerebral.
· Hemorragia cerebral. (isquemia / hipoxia)
· Hipoperfusión cerebral.
- Excluye casos secundarios a:
· Asfixia pura (fallo respiratorio)
Anoxia hipoxémica.
· Intoxicación por CO.
· Envenenamiento por cianuro
Anoxia citotóxica.
Bases bioquímicas del envejecimiento:
El proceso de envejecimiento involucra varios cambios morfológicos y fisiológicos que ocurren desde la
madurez hasta la senescencia, las cuales vuelven al organismo más vulnerable a la enfermedad y la
toxicidad.
Por lo tanto el aumento de la edad es el principal factor de riesgo para la aparición de enfermedades.
Todos los organismos vivos tienen una” reserva de conservación de la vida”, que es un potencial
funcional genéticamente determinado que permite a un organismo sobrevivir, al menos hasta la madurez
reproductiva.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
15
El agotamiento de esta reserva es un proceso probabilistico, con una tasa que aumenta con la edad. La
conservación de la vida es modulada por factores genéticos (composición genética) y epigeneticas (
entorno externo, medio ambiente) o interno. Es decir que el stress y la enfermedad( conforman parte del
entorno) pueden afectar el proceso de envejecimiento.
Un rasgo común del ciclo vital de todos los organismos multicelulares es la disminución progresiva de la
eficiencia de varios procesos fisiológicos, una vez que la fase reproductiva de la vida ha pasado,
iniciándose la etapa de envejecimiento. El envejecimiento esta determinado genéticamente en el sentido
de que la constitución genética determina su curso, es decir que pareciera estar programada. En humanos,
los genes apoE y ace han sido asociados con la longevidad en un grupo de centenarios franceses. El
envejecimiento prematuro, enfermedad conocida como “progeria” indica que la senescencia en los
mamíferos esta también parte controlada genéticamente.
El proceso de envejecimiento neuronal y la etiología de la muerte celular que forma parte del,
permanecen como un misterio a ser develado. Existen evidencias que sugieren que el stress oxidativo
podría ser una (“si no la”) vía final común del daño en varias formas de la muerte neuronal provocadas
por una amplia variedad de enfermedades neurológicas agudas y crónicas, así como por el
envejecimiento normal. El stress oxidativo es una expresión usada para el proceso que implica reacciones
entre las distintas biomoleculas (DNA, lípidos y proteínas) con O2 y sus sustancias reactivas derivadas(
RLO: radicales libres de oxigeno), tales como el peroxido de hidrógeno(H2O2), el anion superoxido(O2),
el radical hidroxilo u oxhidrilo(OH), y el oxigeno singulete.
Radicales libres:
Un radical libre se define, como cualquier especie atómico molecular que tiene uno o más electrones
desapareados en su nivel de valencia(orbitales más externos).Esta característica determina que los
radicales libres sean altamente reactivos, con una gran variedad de biomoleculas , modificando sus
propiedades fisicoquímicas.
Una vez que se generan los radicales libres provocan una reacción en cadena que es irreversible. Cuando
un radical se une a un compuesto inerte no radical se generan nuevos radicales reactivos. Si dos radicales
se encuentran, se forma una molécula estable interrumpiéndose la cadena.
Los RLO son:
-El anion superoxido que proviene de la reducción univalente del oxigeno(agregado de un solo electrón).
-El peroxido de hidrógeno que proviene de la reducción divalente del oxigeno o de la reducción del anion
superoxido (agregado de dos electrones).
-El oxido nítrico(NO)es un radical libre del N2, que además de cumplir sus funciones como regulador del
tono vascular y segundo mensajero en la señalización intracelular, también puede contribuir al daño
celular.
¿Dónde se generan los RLO?: Los RLO pueden surgir de la ionizacion de la molécula de agua en
condiciones normales o patológicos, pueden generarse como productos de reacciones fisiológicas o por
sobreestimulacion de sistemas enzimáticos endogenos que los producen como producto colateral. Por
ejemplo:
· A partir de la B oxidación de los ácidos grasos.
· La fosfolipasa A2.
· Durante la cadena respiratoria y fosforilación oxidativa acoplada mitocondriales.
Stress oxidativo:
Además del metabolismo oxidativo normal, estímulos ambientales como la radiación UV o radiaciones
ionizantes como la X y Gamma, así como la presencia de metales de transición, pueden inducir stress
oxidativo. El estrés oxidativo surge cuando aumenta la tasa de generación de RLO o cuando la cantidad
de sustratos que pueden ser atacados sobrepasa las defensas de la célula. En general las defensas
antioxidantes y los sistemas de reparación son inducidos en respuesta al estimulo que provoca la
oxidación, pero algunas veces la generación de oxidantes aumenta por el mal funcionamiento de
moléculas defensivas o de reparación que fueron dañadas por el mismo stress oxidativo. En muchas
enfermedades ocurre stress oxidativo y a veces contribuye a su patogénesis. La exposición a un entorno
cambiante hace que las células pasen de un estado reducido a otro mas oxidado. Para retomar un estado
de equilibrio las células las células montan una respuesta al stress oxidativo mediante el incremento de la
actividad de las enzimas anti-oxidantes.
Defensas celulares contra el stress oxidativo
Una célula típica sufre aproximadamente 100.000 ataques por RLO sobre el DNA por día, y en
condiciones normales, un 10% de las proteínas sufren modificaciones. Esto significa que las defensas
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
16
antioxidantes no son totalmente eficientes y que las células están continuamente bajo la presión del stress
oxidativo. Normalmente existe un equilibrio entre la generación del stress oxidativo y las
defensas(scavengers), cuando este balance se altera y se favorece la formación de RLO, se produce stress
oxidativo. Bajo condiciones normales las defensas anta-oxidantes desosifican a la mayoría de las
moléculas de RLO, limitando el daño a niveles reparables de dichas defensas. Incluyen:
*Enzimas anti-oxidantes:SOD, CAT, GSHPX
*Anti-oxidantes hidrofilicos: Ascorbato, urato, glutation(GSH).
*Anti-oxidantes lipofilicos: Tocoferol o vitamina E, flavonoides, Carotenoides.
*Enzimas que reducen a los anti-oxidantes hidrofilicos que fueron oxidados por RLO: GSHreductasa.
*Vías metabólicas que mantienen un entorno reducido: vía de las pentasas, enzima málica ( que se
encarga de generar NADPH).
*Proteínas que complejan metales impidiendo que catalicen la formación de OH: complejante de hierro:
transferrina(plasmática), ferritina( intracelular).Complejantes de CU: ceruloplasmina.
Blancos celulares de los RLO:
Todas las macromoléculas celulares son afectadas por los RLO. A continuación se detallan los cambios
más comunes que suceden en las mismas.
DNA Y RNA: El daño oxidativo a los ácidos nucleicos incluye complejo entre azucares y bases, ruptura
de simple y doble cadenas y puentes cruzados con otras moléculas. La acción del stress oxidativo sobre
los ácidos nucleicos puede producirse por ataque directo o parte del OH o por activación secundaria de
nucleasas que los degradan como consecuencia del daño oxidativo.
Es probable que en el envejecimiento haya una acumulación progresiva de errores en el DNA que afectan
a cualquiera de los factores que actúan en su replicación, reparación, transcripción a mrna y degradación.
PROTEINAS: El exceso de RLO causa en forma directa un déficit energético por daño a proteínas, ya
que muchas participan en procesos que producen energía.
Daños primarios en las proteínas pueden desencadenar daños secundarios como por ejemplo: aumento
intracelular de calcio debido a la oxidación(y la consiguiente inactivacion) de proteínas que normalmente
deberían eliminar al ion del interior celular. Mientras que el daño oxidativo va a los ácidos nucleicos esta
sujeto a mecanismos de reparación altamente eficientes, la reparación del daño a proteínas parece estar
limitado a la reducción de los grupos SH oxidados. Las proteínas dañadas son catabolizadas mas
rápidamente ,aunque hay casos en que se acumulan si las proteasas encargadas de degradarlas son
también afectadas por el stress oxidativo.
El envejecimiento esta asociado con la acumulación de numerosas enzimas probablemente debido a la
modificación oxidativa de las mismas.
La acumulación de proteínas oxidativas, no solo refleja la tasa de degradación, la cual depende de los
niveles de proteasa activas, de iones metálicos, inhibidores, activadores, y de las proteínas regulatorias.
También en distintas enfermedades como la de Alzheimer, la de artritis reumatoidea, la progeria, la
cataractogenesis y la aterosclerosis, se encontró un aumento de proteínas oxidadas.
LÍPIDOS: Los ácidos grasos que constituyen las membranas consisten en una cadena lineal o alifática
de átomos de C e H. Con un carboxilo( CooH) en un extremo. Si los C están unidos por ligaduras
simples se dice que son saturados. Si tienen una sola doble ligadura son monoinsaturados o PUFA..Los
fosfogliceridos son los componentes más abundantes de las membranas biológicas..
Muchos ácidos grasos que forman parte de los fosfogliceridos son PUFA, los cuales se encuentran en
estado liquido a 37 grados centígrados, como consecuencia de esta propiedad son esenciales para
mantener la fluidez de la membrana y facilitar la actividad de proteínas unidas a la misma. Comer menos
grasa y comer mas alimentos con alto contenido en PUFA, Disminuye los niveles de colesterol,
minimizando el riesgo de enfermedades, pero los PUFA tienen la desventaja de ser particularmente
susceptibles al ataque por RLO, lo cual puede aumentar el riesgo de aterosclerosis e infarto. Algunos
como el ácido oleico (presente en el aceite de oliva), al tener una sola doble ligadura tiene una gran
ventaja ya que, por un lado, baja los niveles de colesterol y por el otro, resiste la peroxidacion. La
peroxidacion lipidica es una consecuencia obligatoria de la vida en presencia de oxigeno. Cuantas más
dobles ligaduras hay, más fácil es la remoción de H, la cual explica la mayor sensibilidad de los PUFA al
ataque oxidativo. El efecto primario de la peroxidacion lipidica es disminuir la fluidez de la membrana al
romper los ácidos grasos insaturados, esto altera las propiedades e irrumpe con las proteínas unidas a la
membrana. Sin embargo las reacciones intramoleculares degradativas de ácidos grasos oxidados generan
los elementos reactivos que también son mutágenos.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
17
Relación de los RLO con el aumento de calcio intracelular y la excitotoxicidad.
Si bien los RLO juegan un rol fundamental en el mecanismo de neurotoxicidad de diversas enfermedades
y también del envejecimiento, otros intermediarios bioquímicos como el calcio y los aminoácidos
excitatorios convergen y exacerban el daño celular. Los RLO pueden activar distintas vías que inducen
toxicidad, como por ej: aumentar el calcio intracelular y la excitotoxicidad. Recíprocamente, el calcio y la
excitotoxicidad pueden inducir un aumento en la producción de RLO.
CALCIO: Mientras el aumento de calcio intracelular es necesario para las funciones fisiológicas de las
neuronas cualquier aumento persistente puede llegar a ser deletéreo. El calcio libre citosolico se modula a
través de la entrada desde el medio extracelular por canales regulados por voltaje( vocs), y a través de su
salida desde los depósitos intracelulares(calsisamas) vía IP2 modulados por el inositol trifosfato o canales
RY para la liberación de calcio inducida.
La desestabilización de la homeostasis del calcio ha sido involucrada en los mecanismos de
excitotoxicidad y de toxicidad por metales pesados, así como en distintas enfermedades
neurodegenerativas. Las alteraciones en los niveles de calcio intracelular puede ser el resultado del daño
directo sobre bombas y canales así como de la interferencia con receptores, proteína G, y otras enzimas
involucradas en la señalización moduladora del calcio libre. Los agentes que producen RLO también
aumentan el calcio citosolico, ya que al preoxidar las membranas e inducir la oxidación de proteínas
como las bombas de calcio o las proteínas que unen calcio, impiden que el calcio libre sea removido.
Cuando los mecanismos regulatorios no son suficientes, se produce una sobrecarga de calcio que, por un
circulo vicioso, conduce a la muerte neuronal. Esto explica porque el calcio y los RLO son
autoreforzantes. Además, las mitocondrias dañadas por stress oxidativo dejan de captar calcio y liberan
RLO adicionales.
GLUTAMATO:
El glutamato, es el principal y más abundante aminoácido excitatorio en el s.n.c. Se acumula en las
sinapsis y se une al receptor NMDA lo que provoca la entrada de calcio, gatillo de los procesos
involucrados en la consolidación de la memoria. Por el contrario, el glutamato puede acumularse
exageradamente en el espacio extracelular durante condiciones fisiopatologicas severas, incluyendo
injuria traumática, convulsiones, isquemia, y enfermedades neurodegenerativas, transformándose en una
excitotoxina cuando esta en altas concentraciones. La acumulación de glutamato puede deberse a una
limitada capacidad de los transportadores EAATque lo recaptan o a la liberación excesiva de glutamato
por despolarización presinaptica, durante injurias que generan deficits energéticos. La neurotoxicidad del
glutamato se debe principalmente al aumento de la permeabilidad al calcio vía receptor NMDA. Esto
significa que es dependiente de la ruta de ingreso de calcio. El calcio que ingresa a los receptores NMDA
se acumula en sus cercanías, esta localización espacial se debería a la necesidad de asegurar una respuesta
rápida que podría ser reforzada por otros componentes moleculares asociados que gatillan la transducción
de señales dependientes de calcio.
Integración de las vías finales comunes del daño:
El calcio involucrado en el daño neuronal causado por sobreestimulacion de receptores a aminoácidos de
tipo NMDA porque un aumento intracelular induce la activación de muchas enzimas, entre ellas las que
activan la formación de RLO. La acumulación de RLO potencia el daño probablemente por inducir la
depleción de GSH, y en consecuencia, generar stress oxidativo lo que favorece la salida de mas calcio
intracelular desde los depósitos. Ambos mecanismos actúan entonces concertadamente para inducir la
injuria que conduce a la muerte neuronal. El vinculo critico entre la excitotoxicidad y la generación de
RLO es el calcio. Normalmente el calcio es transportado hacia el interior de la mitocondria por un
transportador de gran capacidad y baja afinidad para mantener bajo los niveles de calcio en el citoplasma.
El deterioro de la regeneración de ATP mitocondrial puede aumentar la producción de oxigeno en la
mitocondria, lo cual empeora la eliminación fisiológica de RLO debido a la depleción de GSH por falta
de ATP, conduciendo a un aumento en el influjo de calcio a lo que se suma el descenso de la captación
mitocondrial del ion. Las células que son sobreestimuladas padecen un aumento en los niveles de calcio
intracelular lo cual activa proteasas, lipasas y endonucleasas con la consiguiente degradación de
macromoléculas. La activación de los receptores NMDA por incremento de glutamato, aumenta el daño
por los RLO a los lípidos. A su vez, los RLO pueden incrementar la liberación de glutamato y disminuir
su captación, llevando a una sobreestimulacion de los receptores NMDA. Las características fuertemente
aeróbicas del metabolismo neuronal implican que una injuria oxidativa conduzca al riesgo de una
acumulación de RLO. Una vía común final para la muerte celular patológica, que involucra generación de
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
18
RLO, aumento de calcio intracelular, excitotoxicidad y o apoptosis, ha sido implicada en diversas
enfermedades, neurodegenerativas y trastornos psiquiátricos.
Stress oxidativo y envejecimiento:
Los cambios generados en todas las células del cuerpo, producen el patrón el patrón de envejecimiento
normal. Superpuesto sobre este patrón común de cambio están los cambios que difieren de individuo a
individuo, debido a diferencias genéticas y a diferencias en el entorno que modulan el daño por RLO.
Estos patrones pueden volverse progresivamente más discernibles con el tiempo y en algunos individuos
pueden ser reconocidos como enfermedades. La probabilidad de desarrollar cualquiera de estas
enfermedades debería decrecer cuando se disminuyen las reacciones de RLO, por medio de la restricción
calorica, del uso de anti-oxidantes, o de la administración de enzimas anti-oxidantes comolaGSHpx y la
SOD. Es evidente que existe una relación directamente entre las enfermedades que involucran reacciones
de RLO y el envejecimiento.
Apoptosis:
La apoptosis es un proceso natural de muerte celular programada, esencial para el desarrollo celular
normal, que remueve neuronas indeseadas. Las células apoptoticas se rompen sin respuesta inflamatoria.
Es una secuencia estereotipada de pasos suicidas. El proceso de apoptosis es un proceso activo que
requiere una serie de eventos bioquímicos intracelulares. La activación inapropiada del programa de
muerte celular, que probablemente este involucrada en muchos trastornos neurodegenerativos, muerte por
neurotóxicos y enfermedades psiquiátricas, puede conducir a la muerte celular prematura. Muchos
estímulos pueden conducir a la apoptosis a través de distintas vías de señalización, activando mecanismos
celulares comunes. El calcio, los glucocorticoides, los RLO, la exposición a moderadas concentraciones
de Glutamato, pueden inducir apoptosis.
¿Cómo es el mecanismo de apoptosis?: Luego de la entrada de calcio a la célula, la mitocondria se llena
con calcio induciendo la activación de proteínas proapoptoticas como Bax, que forma poros en la
membrana mitocondrial. A través de estos poros se libera citocromo C y otros integrantes de la cadena
respiratoria mitocondrial, así comoRLO y otros factores preapoptoticos, gavillándose así la cascada de
muerte celular programada. Esta cascada esta mediada por proteínas llamadas CASPAZAS que son
cimogenos ( precursores inactivos), de simple cadena que son activadas por endoproteolisis. Luego del
corte se transforman en enzimas activas de dos cadenas. Se genera así una cadena de clivaje que pueden
terminar inactivando proteínas celulares clave para la supervivencia celular. Esto genera la muerte celular
en un modo ordenado. Existe otro grupo de proteínas que son antiapoptoticos, inhiben la muerte celular
programada e incrementan la supervivencia. Están corresponden a la familia bcl-2 que previenen la
muerte por inhibición de vías que activan CASPASAS. En condiciones de supervivencia, se estabiliza un
complejo ternario de la bcl-2 con el factor apoptotico APAF-1 y la PROCASPASA3, favoreciéndose la
supervivencia. Cuando se produce una injuria, se asocian la bcl-2 con la Bax, la cual promueve la
disociación del complejo bcl-2, AFAP-1-PROCASPASA 3, la PROCASPASA3 difunde al citoplasma y
se activa, generándose la cascada apoptotica. Existen otras vías que gatillan apoptosis, como la activación
de receptores Dr3, 4 y 5 en respuesta a ciertas citokinas; La vía mitocondrial del citocromo C que activa
la Caspasa 8 luego de la injuria por oxidantes, radiaciones ionizantes, y agentes quimioterápicos, la vía de
la ceramida. En consecuencia, la frecuencia relativa de proteínas pro o antiapóptoticas es la que determina
si una célula esta o no puesta a morir.
Teorías del envejecimiento:
Recientes avances en neuroquimica y genética molecular han mejorado el conocimiento de procesos
fundamentales involucrados en la muerte celular, incluyendo la excitotoxicidad y el daño celular
oxidativo. El daño por RLO que experimenta un organismo es critico para determinar el limite de vida.
Esta teoría se basa en que los RLO se producen como producto colateral de la vida aeróbica y que la
acumulación del daño oxidativo causado por RLO es parte de los cambios fundamentales encontrados en
la senescencia. Las células continuamente expuestas a RLO son progresivamente dañadas en sus
macromoléculas vitales. El proceso de envejecimiento es la suma de los efectos deletéreos de las
reacciones de RLO que ocurren continuamente en las células y los tejidos. La participación de las
mitocondrias como productoras y blanco de los RLO ha sido la base para la formulación de la “Teoría
mitocondrial del envejecimiento”, la cual postula que alteraciones al azar en el DNA mitocondrial de
células somáticas son responsables de la decadencia energética que acompaña a la senescencia. Las
evidencias que apoyan las teorías son:
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
19
*Que el envejecimiento se correlaciona con la producción de RLO.
*Que un gran numero de enfermedades degenerativas y vinculadas con la edad han sido relacionadas con
la generación de RLO.
*Que distintas estrategias efectivas en reducir el stress oxidativo también retardan el envejecimiento.
La teoría mitocondrial de los RLO postula que:
-Con el aumento de la edad habría una perdida de la actividad metabólica y de la fosforilación oxidativa
tal que las células limitarían su capacidad de generar ATP.
-Concomitantemente, habría un incremento en la generación de RLO debido a una mayor salida de
electrones desde la cadena de transporte electrónico, lo cual dañaría a las macromoléculas celulares.
-Finalmente, la perdida de la capacidad de fosforilación oxidativa podría ser causada por el daño inducido
por los oxidantes generados por la misma mitocondria.
Tratamiento Psicofarmacológico
El objetivo del tratamiento psicofarmacológico en geriatría es mejorar en síntomas
psicopatológicos y estimular las funciones neuroquímicas deficitarias y la neurogénesis. Las dosis
comúnmente indicadas son un tercio a un medio inferiores que las empleadas en un adulto. Los efectos
adversos se incrementan con la edad y su incidencia es de 20 a 25 % a los 70 años.
PAUTAS DE TRATAMIENTO:
1) Utilizar la menor dosis útil de medicación.
2) Comenzar con dosis baja y aumentarla lentamente.
3) Evitar la polifarmacia.
4) Evaluar posibles interacciones farmacológicas.
5) Considerar el perfil de efectos adversos frente a la elección de medicación.
6) Considerar al efecto farmacológico según enfermedad preexistente.
FARMACOTERAPIA:
Se basa en:
1) Tratamiento de la disfunción de la neurotransmisión.
2) Tratamiento del trastorno del metabolismo neuronal (neuroprotectores)
3) Factores neurotróficos.
1) Tratamiento de la disfunción de la neurotransmisión:
Consiste en el tratamiento de la ansiedad, depresión, síntomas psicóticos, agresividad, hiperactividad,
trastornos cognitivos e insomnio.
Drogas que actúan sobre la línea colinérgica:
· Inhibidores de colinesterasa:
ü Tacrina o tetrahidroaminoacridina (THA): Es un inhibidor reversible de la colinesterasa, con
efecto directo sobre receptores muscarínicos y nicotínicos. Actúa prioritariamente sobre la
postsinápsis, considerándose muy favorable ya que las neuronas dañadas en la EA son
presinápticas.
Se metaboliza en hígado (en el citocromo P450 1A2) y tiene una vida media de 2-4 hs.
Los efectos adversos más importantes son: náuseas y vómitos, y elevación de encimas hepáticas,
en especial TGO.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
20
Es conveniente aumentar la dosis en cuarenta miligramos cada 6 semanas.
Nombre comercial: Talem® , cápsulas de 10, 20, 30 y 40 miligramos.
ü Rivastigmina:
Es un inhibidor de la acetilcolinesterasa cerebral que actúa sobre la acetilcolinesterasa y la
butilcolinesterasa (ambas degradan a la acetilcolina). Tiene acción seudoirreversible, lo que hace
que, aún eliminando la droga, la inhibición persista. La vida media es de1 hora y el tiempo de
acción de 10 horas. Tiene selectividad por la acetilcolinesterasa central con escasa inhibición
sobre la periférica (la inhibe el 30-40%).
Se absorbe completamente vía oral, se une de manera débil a las proteínas plasmáticas y
atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica. Se metaboliza por hidrólisis eliminándose el
90% por vía renal.
La eficacia de la rivastigmina se ha demostrado en pacientes con EA leve o moderada a través de
test cognitivos y de funcionamiento global.
La dosis efectiva es de 6 a 12 miligramos. Se aconseja iniciar el tratamiento con 6 miligramos
día durante 2 días y aumentarlo gradualmente hasta llegar a la dosis máxima.
Los efectos adversos, generalmente de tipo gastrointestinales, cefalea, fatiga fueron leves. Tiene
bajo índice de interacción medicamentosa.
Nombre comercial: Exelón®, Anizeral®.
ü Donepezil:
Es un inhibidor reversible de la colinesterasa, más potente que la tacrina.
Se absorbe casi 100% por vía oral, con unión a proteínas plasmáticas del 96%. Se metaboliza en
hígado por el citocromo P450 (2D6 y 3A4). Su vida media es de 70 horas, por lo que permite
una sola toma diaria.
Las dosis utilizadas fueron 5 a 10 miligramos por día.
Los efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, anorexia.
Nombre comercial: Alzainax®, Onefin®, Valpex®, Cristactar®, Eranz®, Endoclar®.
ü Galantamina:
Es un nuevo inhibidor reversible de la colinesterasa, con acción alostérica moduladora sobre
receptores nicotínicos. Incrementa la liberación de acetilcolina, blutamato, monoaminas y
GABA.
Demostró eficacia en síntomas cognitivos y psiquiátricos de EA.
Dosis usual 16 a 32 miligramos por día.
Efectos adversos: náuseas, vómitos, anorexia y temblor.
Tiene buena tolerancia con el aumento gradual de la dosis.
Nombre comercial: Reminyl®
ü Metrifonate:
Es un inhibidor irreversible de la colinesterasa. Actúa sobre el sitio esteárico de la enzima.
Mejora los síntomas cognitivos y psiquiátricos de la EA.
No se une a proteínas plasmáticas. Se metaboliza en hígado dando metabolitos activos.
Dosis usual 50 a 80 miligramos por día en una toma diaria.
No se comercializa aún.
ü Fisostigmina:
Tiene una vida media corta con náuseas y efectos anticolinérgicos molestos.
ü Otros inhibidores en investigación son: eptastigmina, huperzina y velnacrina.
· Precursores y agonistas de colina
ü Lecitina:
Produce elevación de colina plasmática e intraeritrocitaria, debido a un aumento de la
fosfatidilcolina plasmática y del ácido fosfatídico eritrocitario. Esto no se ha podido demostrar
debido a que el daño preexistente dificulta la síntesis de acetilcolina cerebral. Tiene poco efecto
en la clínica.
Nombre comercial: KLB6®, Grapifmit®, Reducir 10®
ü 4 aminoperidina:
Inhibe los canales de potasio, prolonga el potencial de acción y aumenta la entrada de calcio
celular. No está probada su utilidad clínica.
ü Ácido nicotínico:
Agonista colinérgico que mostró eficacia con el ánimo y la cognición. No hay suficiente
evidencia clínica.
· Drogas que actúan sobre la línea aminérgica:
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
21
ü L-deprenyl o selegilina:
Produce leve mejoría cognitiva o enlentecimiento de la declinación por su acción antioxidante y
favorecer la transmisión aminérgica.
La dosis usual sería de 5 a 10 miligramos por día; el efecto secundario: hipotensión ortostática.
2) Tratamiento del trastorno del metabolismo neuronal (neuroprotectores)
ü Fosfatidilserina:
Es un fosfolípido natural de la capa interna de las membranas neuronales. Se obtiene del tejido
nervioso bovino. Tiene administración oral, atraviesa fácilmente la BHE y se ubica en lugar de la
fosfatidilserina endógena.
En el SNC se ha comprobado activación de la bomba de sodio, estimulación enzimática de
hidroxilasa de tirosina y la proteíncinasa C, modulación de receptores benzodiazepínicos y de
glutamato y normalización de los niveles de aluminio, zinc y cobre.
En pacientes con EA, demencia multiinfarto, Parkinson y depresiones moderadas hubo mejorías del
deterioro cognitivo, de la inhibición y de los síntomas depresivos.
La dosis usual es de 200 a 400 miligramos por día.
ü Acetil-l-carnitina
Es un transportador de los ácidos grasos libres a través de la membrana mitocondrial por intermedio
de la acetil-l-CoA. Se evidenciaron mejorías en demencias moderadas con los tests que evaluaban
cognición y psicomotricidad. También menor deterioro en los tests de atención y praxia.
Nombres comerciales: Neurex®, Nueroactil®.
ü Gangliósidos
Actúan sobre la neuroplasticidad, que define los mecanismos adaptativos que tratan de recobrar la
función normal después de daños neuronales. El monogangliósodo (GM1) y los nuevos compuestos
como la N-dicloroetilesfingosina (LIGA20) y la acetilesfingocina (LIGA4) evitan la acción
neurotóxica del calcio ionizado.
Se los usó como reconstituyente de daños medulares y cerebrales en animales de experimentación.
Son de mayo utilidad en las demencias de causa vascular debido al aumento de receptores
glutaminérgicos.
Atraviesan la BHE y tienen mayor efectividad vía IV o intratecal.
Nombre comercial: Siraxial®
ü Antagonistas del N-metil-D-aspartato (NMDA)
La milacemida no demostró su eficacia y la cicloserina produjo leve mejoría. La memantina es un
antagonista NMDA no competitivo. Bloquea el canal de calcio por lo que frena la entrada masiva de
calcio y con eso la excitotoxicidad que este produce.
Se pudo observar mejoría cognitiva y de la conducta.
Los efectos adversos son vómitos, vértigo y mareos.
La dosis es de 15 a 20 miligramos por día.
Nombre comercial. Akatinol® y Neuroplus®.
ü Bloqueantes cálcicos
Al sintetizarse la nimodipina, que cruza con facilidad la BHE, su uso se extendió a la patología
vascular cerebral y finalmente, a la demencia.
Se ha podido comprobar que, en sujetos normales, los receptores al glutamato y al aspartato son
importantes para el aprendizaje, y que los canales al calcio se abren para aumentar la fosforilación a
su requerimiento.
Sin embargo, en la demencia se produce un aumento innecesario de calcio por la acción excitatoria
de los glutamatos, con elevación de la permeabilidad de los denominados canales L neuronales, que
llevaría a un incremento de la disponibilidad del ion para la formación de sustancia amiloidea o
neurofibrillas.
Nombres comerciales: Cebrofart®, Cletonol®, Ninatilot®, Nivar Plus®
ü Nootropos
Son una clase de drogas psicotrópicas que incrementan la adquisición del aprendizaje y revierten los
deterioros en animales experimentales. El término “nootropo” fue introducido para describir un grupo
de fármacos que poseen la capacidad de mejorar ciertos mecanismos cerebrales que se consideran
asociados a la actividad mental. Las principales características de los agentes nootropos, además de
su capacidad de potenciar el aprendizaje y memoria es:
- facilitación del flujo de información entre hemisferios cerebrales;
- aumento de la resistencia del cerebro frente a agresiones y
- falta de actividad sedante, analgésica o neuroléptica.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
22
El compuesto nootrópico inicial fue el piracetam, y se han desarrollado otros como el pramiracetam,
oxiracetam, y aniracetam.
Se absorben por vía oral, se metabolizan en hígado.
Los efectos adversos son: ansiedad, inquietud, insomnio con menor frecuencia: somnolencia,
cefalea.
La dosis inicial es: 1500 mg/día.
Nombres comerciales: Noostan®, Conectol®, Pergamial®
ü Idebenona
Es una benzoquinona. Estudios experimentales demostraron que es capaz de restaurar la cadena
respiratoria mitocondrial, capturando radicales libres y protegiendo la vía de degradación de la
reductosa de NADH-citocromo-C. Inhibe la agregación plaquetaria, la síntesis de prostaglandinas y
al tromboxano B2. Incrementa el recambio de serotonina, noradrenalina y acetilcolina. En la EA se
observó leve mejoría cognitiva.
Posee una vida media de 13-21 horas, lo que permite realizar una toma. Se excreta por vía renal y
hepática. Los efectos adversos son poco frecuentes.
Nombres comerciales: Esanic®, Idesole®, Nenocebral®, Veconrona®
ü Bifemelano
Mejora los trastornos cognitivos a través de su acción antioxidante y por el incremento de la
neurotransmisión colinérgica.
Sus efectos adversos son: nauseas, anorexia, somnolencia y reacciones de hipersensibilidad.
La dosis diaria es: 150 mg/día.
Nombre comercial: Cordenal®, Neurocine®
ü Estrógenos
Se ha comprobado en diferentes estudios que las mujeres tienen mayor incidencia de EA y mayores
déficits. Se postula a los estrógenos con un efecto protector ante la demencia de Alzheimer por:
-Acción trófica sobre neuronas colinérgicas;
-Regulan receptores glutamatérgicos ( NMDA)
-Acción antioxidante
-Disminuye los niveles plasmáticos de Apo-E
-Modifica la respuesta inflamatoria
-Aumenta el uso de glucosa por la neurona.
Se deben evaluar riegos-beneficios de la terapia estrogénica.
ü Vitamina E
Bloquea la peroxidación y es un potente antioxidante. En estudios experimentales se observó retardo
de la degeneración neuronal.
Produce mejoría cognitiva leve con dosis diarias entre 400 y 3000 UI. Tiene buena tolerancia y
efectos adversos poco frecuentes.
Nombre comercial: Etec 1000®
ü Antiinflamatorios
Diferentes estudios han demostrado que el ibuprofeno, indometacina, aspirina y prednisona tienen
efectos beneficiosos en la demencia.
ü Ginkgo bilova
Diversos estudios muestran que detiene la declinación cognitiva en pacientes con EA leve a
moderada.
Tanto el extracto como algunos de sus constituyentes tienen efectos antioxidantes.
En cultivo se vio efecto protector sobre la excitotoxicidad.
Nombre comercial: Clarvix® , Tanacan Forte® .
· Factores neurotróficos:
Factor de crecimiento hormonal: El factor neurotrófico hormonal es el más conocido, aunque hoy se
identifican otros que promueven el crecimiento neuronal. Este es el prototipo, con especial potencial para
actuar conjuntamente con la terapia colinérgica. Sin embargo, existen peligros potenciales a tener en
cuenta. Además de la regeneración neuronal colinérgica existe la posibilidad de “Ramificación errónea”
con el correspondiente crecimiento de fibras; también hay elevación amenazadora en el ARNn que podría
causar más formación de beta amiloide.
· Fármacos que actúan en la circulación:
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
23
La investigación sobre los VD cerebrales se basó inicialmente en la hipótesis de que la
demencia estaba causada por aterosclerosis de los vasos cerebrales. Con el tiempo, se ha propuesto una
amplia variedad de modalidades de tratamientos para mejorar la circulación, que incluyen: Dióxido de
carbono, Inhibidores de la anhidrasa carbónica; anticoagulantes; ácido nicotínico (derivado de vitamina
B6); vitamina E, neclofenato y vasodilatadores: como poparenina, ciclandelato, vincamina y sinarizina.
Todos apostaban a mejorar el aporte de oxígeno al cerebro, pero ninguna de estas estrategias ha
demostrado ser efectiva. Sin embargo, todavía perdura el uso de estos compuestos.
Nafronil: Usado en Europa, en pacientes de edad avanzada que presentan confusión, con poca
mejoría.
Cinarizina: Compuesto VD y antagonista del calcio, prescripto para vértigo y demencia,
relacionado con isquemia crónica. Eficacia equívoca.
Flunarizina: Bloqueante de canales de calcio; produce inhibición de los efectos vasoconstrictores
mediados por el calcio, serotonina y tromboxano A2.
Sus efectos adversos más frecuentes: somnolencia, aumento de peso.
Seudodemencia
Es una depresión mayor con déficits cognitivos, puede ser factor de riesgo o pródromo de
demencia.
Actualmente, existen controversias sobre la identidad de este trastorno.
Relación entre la depresión y la demencia según diferentes autores:
- La seudodemencia es un cuadro reversible con tratamiento.
- La progresión de la seudodemencia a demencia es infrecuente en dos años.
- El 89% de los pacientes evolucionaron a la demencia en 8 años.
- La depresión mayor aumenta el riesgo de demencia
- La depresión mayor es más un pródromo que un factor de riesgo
Podríamos considerar los siguientes diagnósticos diferenciales:
- Depresión mayor sin seudodemencia.
- Seudodemencia
- Demencia degenerativa sin depresión
- Depresión de la demencia degenerativa.
Los marcadores de riesgo que deberían considerarse son:
- Trastornos cognitivos
- Depresión de comienzo tardío
- Presencia de signos neurológicos
- Presencia de apolipoproteína E4
- Factores de riesgo cerebrovascular.
Sólo se puede diagnosticar de modo retrospectivo, luego del tratamiento de la depresión. Se
prefieren antidepresivos con bajos efectos anticolinérgicos, para no agregar factores que acentúen los
déficits cognitivos. Su pronóstico a largo plazo es incierto.
Hay elementos que pueden orientar al diagnóstico:
Características:
Comienzo
Antecedentes
Síntomas depresivos
Memoria
Demencias degenerativas
Insidioso
Familiares
Preceden o no al déficit cognitivo
Mayor trastorno retrógrado
Seudodemencia
Brusco
Personales
Preceden al déficit cognitivo
Similar trastorno anterógrado y retrógrado.
Se debe mencionar que los estudios complementarios no son más orientadores que la clínica y si
bien el 60% de los cuadros seudodemenciales son desencadenados por depresión, hay otras posibles
causas como enfermedad bipolar, esquizofrenia y otras psicosis.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
24
Bibliografía
· Tratado de neurología clínica. Sección XV. F. Micheli, M. Noguer, M. Fernández Pardán. Editorial
Panamericana 2002.
· Psicofarmacología esencial. Libro G, S. Stahe. Editorial Planeta, 1998.
· Psicofarmacología práctica. G. Jufe. Editorial Polemos, 2001.
· Psicofármacos en geriatría. J. Maizeszowicz, M. Monczor. Capítulo 1 y 5. Editorial McGraw Hill.
· Revista Neurológica Argentina. “Actualización básica en demencias: enfermedad de Alzheimer”,
fascículo 2, página 21 a 33, 1999.
· Psíconeurofarmacología clínica y sus Bases neurocientíficas. Luis M. Zieher y colaboradores, 2003.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com