domingo, 27 de julio de 2008

DESTETE

LA INTERRUPCIÓN DEL SOPORTE VENTILATORIO
DESTETE


La terminación de la dependencia de la VM tiene lugar en varias etapas, dependiendo generalmente del tiempo que ha estado sometido a la misma, así como de las características propias del paciente. La desconexión de la ventilación mecánica debe realizarse en la mayor brevedad posible, cuando comienza la recuperación de la etapa aguda de los problemas medicoquirúrgicos o cuando se ha invertido en grado suficiente la causa de la insuficiencia respiratoria.



La desconexión supone la interrupción de la VM, conservando la vía aérea artificial.



La extubación supone la normalización del eje faringo-laringo-traqueal por la retirada del tubo endotraqueal. En caso de existir una traqueostomía, el cierre del estoma.









NORMAS GENERALES PARA LA REALIZACION DE LA DESCONEXION
El inicio de la desconexión deberá coincidir con unos valores mínimos, que van a sufrir amplias diferencias en función de que el pulmón sea previamente sano, o bien sea un pulmón alterado. En el caso del EPOC, las citadas cifras constituyen los límites inferiores en que es posible iniciar la técnica de desconexión o rehabilitación respiratoria, si bien la mayoría requieren valores ligeramente superiores a los indicados.







PARÁMETRO PULMÓN SANO E.P.O.C.




Capacidad vital
10/15 ml/Kg
6/10 ml/Kg

Volumen corriente
5 ml/Kg
4 ml/Kg

Relación FIO2/PAO2
0,4/60
0,4/45

Presión inspiratoria
- 20 cm H2O
-10 cm H2O

Vent. voluntaria máxima
12 l/ min.
6 l/min.

Frec. resp. espontánea
30 resp/min
35 resp/min






Junto a estas mediciones objetivas de la capacidad ventilatoria del paciente, existen ciertos detalles clínico que no aconsejan iniciar desconexión o destete:



Situación hemodinámica inestable.

A los pacientes privados del sueño, no es aconsejable iniciar la desconexión.

La presencia de hipertermia (temperaturas superiores a los 38ºC), la hemoglobina inferior a 11 g/l y una frecuencia cardiaca superior a los 110 latidos/minuto, permiten prever un fracaso en la desconexión.

El delirio y la sedación profunda también excluyen el inicio de la desconexión.



PREPARACIÓN PSICOLÓGICA DEL PACIENTE
Antes de iniciar el destete es necesario la preparación psicológica del paciente, el cual necesita saber cual es el procedimiento y que es lo que se espera de él. Tendremos que advertirle que existe la posibilidad de tener que reemprender varias veces la etapa de desconexión. Posiblemente se encuentre atemorizado ante la posibilidad de tener que reanudar las respiraciones por cuenta propia, y necesita que se le tranquilice con comentarios en el sentido de que está mejorando su estado, y que en todo momento estará alguien cerca de él con el fin de responder a sus requerimientos y vigilar su función respiratoria. Así el tiempo que requiere la interrupción de la VM, se reduce cuando el enfermo se encuentra preparado.



Durante la fase de desconexión es recomendable que el paciente esté incorporado, suspendiéndole la dieta, especialmente en las horas previas y posteriores a la extubación.



Previo a la desconexión habremos de tomar las mediciones que se refieren en la tabla de valores citada anteriormente. Estos mismos valores los tendremos que volver a analizar pasado 20 - 30 minutos después que se inicia la respiración espontánea con tubo en T. Durante el tiempo de desconexión vigilaremos la aparición de todos aquellos signos que se relacionan con hipoxemia o aumento de fatiga, y que se manifiestan en forma de bradicardia, contracciones ventriculares prematuras, aumento de la FC, inquietud, aumento de la FR por encima de 35 resp/min, respiración dificultosa, etc. La aparición de estos signos correlacionada con el deterioro de las mediciones citadas, hacen necesario que se aplique nuevamente la VM.



En términos generales, es factible la extubación de los pacientes sometidos a la VM en un periodo de dos a tres horas

después de la interrupción de la misma. En pacientes que han recibido VM prolongada, la interrupción de la misma se desarrollará de forma más gradual, alternando tiempos de desconexión con tiempos de conexión a la VM. En este tipo de desconexión gradual y prolongada, es recomendable que se reanude la VM durante la noche, para ofrecer la posibilidad del descanso nocturno y comenzar el destete nuevamente durante la mañana.



INTERRUPCION DEL MANGUITO
Una vez que el paciente se desconecta del ventilador, el manguito (globo o neumotaponamiento) se desinfla con el fin de permitir que el aire proveniente de las vías aéreas superiores fluya. Sin embargo el manguito deberá permanecer inflado cuando exista riesgo de aspiración. Esta técnica del desinflado del manguito es más usada en el paciente traqueostomizado, no usándose habitualmente en aquellos pacientes con intubación orotraqueal por las complicaciones que ello puede suponer como son la extracción involuntaria del tubo, riesgo de aspiración, movimientos del tubo que estimulan la tráquea y puedan producir procesos de tos y reflejo nauseoso, etc.





RESTABLECIMIENTO DEL EJE FARINGO-LARINGO-TRAQUEAL
Antes de extraer la cánula de traqueostomía se ha de probar la respiración por boca y nariz. Esto se logrará mediante el cambio de una cánula de calibre más pequeño (con el manguito desinflado) con lo cual disminuimos la resistencia al flujo que proviene de las vías aéreas superiores, el segundo paso será la colocación de una cánula sin manguito, y un tercer paso será la colocación de una cánula fenestrada (que tiene un orificio o ventana en su doblez), que permite el paso del aire alrededor y a través de la misma cánula hacia las vías aéreas superiores con lo que posibilitará al paciente el habla. El próximo paso será el cambio a un botón de traqueostomía, y por último la extracción de la cánula de traqueostomía.



Previo al desinflado del globo tanto de la cánula de traqueostomía o del tubo endotraqueal, se hace necesario la aspiración de secreciones a través de la boca del paciente, con el objetivo de evitar que éstas, que se han ido depositando por encima del neumotaponamiento pasen a la tráquea y condicione nuevamente una infección. Asimismo en el momento de la extracción del tubo endotraqueal o de la cánula de traqueostomía, realizaremos un aspirado bronquial retirando la sonda de aspiración a la vez que retiramos el tubo o la cánula, con lo cual queda restablecido el eje faringo-laringo-traqueal.



Una vez extraído el tubo endotraqueal, se le suministrará el oxígeno mediante mascarilla o gafas nasales según el protocolo establecido, o del criterio médico el cual estará basado en función de las presiones de oxígeno arterial, y en su defecto de las saturaciones de oxígeno.

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