Sobre
Contención
en Psiquiatría
JULIO 2003
DIVISIÓN DE RECTORIA Y REGULACIÓN SANITARIA
Departamento de Salud de las Personas
Unidad de Salud Mental
INDICE
I. Introducción.
II. Consideraciones generales.
III. Marco conceptual.
IV. Epidemiología, etiopatogenia
V. Tipos y Procedimientos de Contención en Areas Críticas.
VI. Personal para la contención.
VII. Ambiente.
Anexos
DOCUMENTO ELABORADO POR:
AUTORES:
Grupo de Trabajo:
Celedonio Aguilar
Técnico Paramédico, Hospital Psiquiátrico El Peral
Leonardo Alegría
Enfermero, Hospital Psiquiátrico Dr.Phillipe Pinel
Ema Aravena
Enfermera, Servicio de Psiquiatría Hospital Félix Bulnes
José Aravena
Técnico Paramédico, S. Psiquiatría H. Gmo. Benavente
Maritza Castiglioni
Médico Psiquiatra, Hospital Psiquiátrico El Peral
Walter Castro
Técnico Paramédico, Instituto Psiquiátrico J. Horwitz
Hernán Garcés
Enfermero, Servicio de Psiquiatría H. Barros Luco
Jaime García
Enfermero, Hospital Psiquiátrico Dr.Phillipe Pinel
Alejandro Gómez
Médico Psiquiatra, S. de Psiquiatría H. Barros Luco
Lila Liencura
Enfermera, Hospital Psiquiátrico El Peral
Beatriz Moreno
Enfermera, Servicio de Psiquiatría Hospital R. de Talca
Kattya Muñoz
Terapeuta Ocupacional, Comisión de Protección
de Personas Afectadas de Enfermedad Mental
Roberto Muñoz
Técnico Paramédico, S. de Psiquiatría H. Félix Bulnes
Ximena Rayo
Asistente Social, Unidad Salud Mental MINSAL
Enrique Reyes
Técnico Paramédico, Hospital Psiquiátrico Salvador
Alejandro Salinas
Médico Psiquiatra, Instituto Psiquiátrico J. Horwitz
Ma. Eugenia Steffen
Enfermera, S. de Psiquiatría H. Gmo. Benavente
Héctor Vargas
Enfermero, Hospital Psiquiátrico Salvador
Coordinadoras:
Kattya Muñoz
Terapeuta Ocupacional, Comisión de Protección de
Personas Afectadas de Enfermedad Mental
Ximena Rayo
Asistente Social, Unidad Salud Mental MINSAL
Redactoras:
Kattya Muñoz
Terapeuta Ocupacional, Comisión de Protección de
Personas Afectadas de Enfermedad Mental
Ximena Rayo
Asistente Social, Unidad Salud Mental MINSAL
Consultor:
Alberto Minoletti S.
Médico Psiquiatra, Jefe Unidad Salud Mental
Colaboración especial:
Rafael Céspedes
Médico Psiquiatra, Instituto Psiquiátrico J. Horwitz
Enrique Escobar
Médico Psiquiatra, Instituto Psiquiátrico J. Horwitz
Adriana Maturana
Abogada, Departamento Jurídico MINSAL
Sonia Tardito
Médico Psiquiatra, Instituto Psiquiátrico J. Horwitz Walter Brockering
Médico Psiquiatra, Servicio Salud Metrop. Sur Oriente
I. INTRODUCCIÓN
En el marco de la puesta en marcha del Reglamento 570, que regula en Chile la Hospitalización Psiquiátrica y a los Establecimientos que la otorgan, ha sido necesario implementar normativas complementarias a dicho cuerpo legal para favorecer el cumplimiento del mismo y garantizar a través de su aplicación, la mejor atención a las personas afectadas por Enfermedad Mental.
En lo que se refiere a los procedimientos de contención en las des-compensaciones psiquiátricas, es preciso establecer criterios y definiciones comunes, que contemplen los avances técnicos y farmacológicos, una mayor participación de los usuarios y de la comunidad y el respeto por el derecho de las personas.
El estado de crisis o agitación representa un síntoma en una persona, la que requiere cuidados y una ayuda efectiva en una vivencia que implica un serio quiebre en su existencia y por tanto un sufrimiento psico-social importante.I
II. CONSIDERACIONES GENERALES
En el contexto de los profundos cambios en el ámbito de la Psiquiatría y la Salud Mental, se ha venido desarrollando un proceso de desinstitucionalización de las personas que sufren Enfermedad Mental, proceso que ha traído consigo redefiniciones en el ámbito clínico y social. La internación psiquiátrica en Hospitales Generales, los programas de antipsicóticos atípicos y una mayor participación de los usuarios y sus familias, hacen que la enfermedad mental se presente en una forma más abierta y compartida, donde tienen cabida múltiples responsabilidades y prontas respuestas por parte de los Equipos de Salud.
En efecto, los cambios mencionados, más las variadas características en lo político-administrativo, hacen que los Servicios de Salud, a lo largo del país, manifiesten condiciones heterogéneas, en que confluyen diversas culturas organizacionales, modelos históricos de relaciones intra-equipos y características socio-culturales de los usuarios.
Estas diferencias en los sistemas y estructuras refuerzan la necesidad de homogeneizar conceptos y procedimientos, especialmente cuando se observan fronteras difusas entre la psiquiatría clínica y el abordaje comunitario; entre la enfermedad y las conductas antisociales.
Cabe señalar, además, el firme propósito de las autoridades de salud de proteger y mejorar las condiciones en que se desarrolla el trabajo de los funcionarios, considerando la salud de cada uno de ellos tan importante como la de los propios usuarios atendidos.
a) Definición del Procedimiento.
Se ha definido la contención en Psiquiatría como la forma en que se recibe a un paciente, en el momento en que su estado de salud mental hace que él, o un familiar, soliciten ayuda al servicio especializado para su manejo y/o tratamiento.
La práctica de este procedimiento en la Psiquiatría moderna tiende a considerar el pleno respeto de los derechos de las personas, en los usuarios y en los equipos de salud. En nuestra realidad aparece como un último recurso frente a situaciones de violencia inmanejable, junto a la pérdida de juicio o sentido de realidad, a la falta de conciencia real
de la persona acerca de su estado y por ende, a dificultades en su autocuidado y responsabilidad civil o penal frente a las acciones que ejecuta.
Desde esta perspectiva, entendida la contención como un procedimiento clínico, es un equipo de salud el encargado de efectuarla, bajo la responsabilidad de un médico psiquiatra, o médico cirujano cuando no estuviera el especialista (de acuerdo a la normativa vigente), por el mínimo de tiempo necesario y bajo estrictas medidas que aseguren el respeto de los derechos de las personas, la vida del paciente y la integridad física de los funcionarios que participan.
b) Definiciones Operacionales.
Contención: Acto de recibir, contener, acoger al contenido, proteger, cuidar.
Contención en Psiquiatría: Es un procedimiento terapéutico que debe ser realizado por una persona debidamente capacitada. Su capacitación debiera estar relacionada con la función del agente de salud, en que el funcionario involucre su experticia técnica, sus habilidades personales como la escucha, su capacidad de captar y responder a los cambios en la contingencia de la relación y/o del ambiente. En Psiquiatría se han definido a lo menos 4 formas de lograr una adecuada contención:
- Contención emocional: procedimiento que tiene como objetivo tranquilizar y es-timular la confianza de la persona que se encuentra afectada por una fuerte crisis emocional, la que puede derivar en conductas perturbadoras. La realiza un profe-sional especializado y puede ser la acción precedente y/o simplificar la contención farmacológica.
Palabras claves: escuchar, persuadir.
- Contención ambiental: conjunto de acciones realizadas por el equipo que atiende a una persona en crisis emocional y/o agitación psicomotora. Estas contemplan espacios adecuados, una buena disposición del personal, control de los estímulos visuales, auditivos y desplazamientos, lo que busca promover confianzas mutuas, una rápida y eficaz actuación del equipo clínico y aminorar el cuadro de agitación que se presenta.
Palabra clave: aplacar
- Contención farmacológica: procedimiento clínico de tipo invasivo que contempla administrar una sustancia en el cuerpo de la persona agitada o alterada por crisis emocional (Anexo 1 “Medicamentos indicados para contención farmacológica” y Anexo 2 “Forma de administración de medicamentos en contención farmacológica”), con el objetivo de aliviar la sintomatología, para continuar con el tratamiento del cuadro de base. Debe acompañarse de elementos persuasivos y facilitadores para la persona afectada. En la medida que el estado de conciencia del paciente lo per-mita, se le debe explicar en detalle el procedimiento, sus objetivos, consecuencias
y derivaciones. Si la situación de agitación psicomotora impidiese el procedimiento, se podrá inmovilizar mecánicamente, en forma temporal, al paciente con el fin de aplicar el tratamiento farmacológico correspondiente.
Palabras claves: explicar
- Contención mecánica o física: Procedimiento usado en psiquiatría, como último recurso, frente a la agitación psico-física o frente a una fuerte pérdida del control de impulsos, con la finalidad de evitar auto y heteroagresiones. Consiste en la limitación y/o privación de la posibilidad de movimiento y/o desplazamiento físico de la persona afectada, con técnicas especiales o con elementos mecánicos. Este procedimiento, aún siendo aceptado, trae secuelas en las confianzas de las personas involucradas en la cura de la enfermedad mental (en los funcionarios, usuarios, familias, fuerza pública).
Palabras claves: proteger
Crisis: El reglamento 570 define crisis como “un episodio de tiempo variable, de pér-dida de control sobre sí mismo y/o su situación vital”. Se puede agregar a lo anterior la variable del contexto, en el sentido de que esta situación muchas veces está relacionada con un lugar y una forma de interacción especifica.
Conductas perturbadoras o agresivas: Son acciones de carácter violento, físicas, psicológicas o de manipulación del medio, con niveles variables de intensidad y peligrosidad ejercida hacia sí mismo o hacia otros, que obstaculizan la aplicación de algún procedimiento terapéutico, obstruyen la relación del equipo de salud con la persona que las presenta y genera un importante deterioro de la imagen de la persona en su ámbito social y familiar. Esto requiere que el equipo de salud esté comprometido en un manejo eficaz del episodio y cuente con la capacitación adecuada.
Urgencia Psiquiátrica: Se presenta como una situación imprevista, en que confluyen aspectos relacionados con la situación de salud mental de un individuo, las posibilidades de contención de la familia y el ambiente y la oportunidad de acceder a un establecimiento especializado. En lo referente a la situación de salud mental de la persona que necesita atención especializada, ésta presenta frecuentemente conductas perturbadoras asociadas a fuertes crisis que le ponen en riesgo, a él (ella), a sus familiares y también a los equipos tratantes. Las urgencias en salud, como en otros sectores, están caracterizados por la emergencia, situación manejable con los dispositivos adecuados y con equipos capacitados (Ver circular N° 2C/ 16 del 20/06/2002 en anexo)
Areas críticas: La experiencia psiquiátrica entrega evidencias suficientes para determinar que el proceso de contención en cualquiera de sus formas, comienza fuera del servicio de salud, por lo que aquello que aparece en la urgencia psiquiátrica es el resultado del manejo de la emergencia. En este contexto se han definido como áreas críticas:
El domicilio.
El traslado.
El box de ingreso al servicio de psiquiatría.
La hospitalización.
Ambiente de contención: Se definirá como tal, aquellas condiciones del ambiente que en sí mismas ofrezcan la posibilidad de la autorregulación de la persona que manifiesta conductas perturbadoras. Se deberán considerar entre sus elementos a las personas, las cosas, las situaciones y estados témporo- espaciales (por ejemplo, la posición espacial del equipo de salud en relación al paciente).
(Ver Anexo 3 CUADRO SECUENCIA Y CARACTERISTICAS DE LAS DIFERENTES FORMAS DE CONTENCIÓN EN PSIQUIATRÍA)
III. MARCO CONCEPTUAL
En el conjunto de acciones realizadas hasta la fecha con el fin de mejorar la atención en Salud Mental, la puesta en marcha del Reglamento 570 ha sido un hito, en el que confluyen principios, modelos de intervención, concepciones en torno a las personas, procedimientos y planes. Por esta razón aparece como símbolo de un cambio en la atención de psiquiatría.
Ha sido necesario analizar las bondades y debilidades de los modelos asilares en psiquiatría. Se han implementado y evaluado las distintas posibilidades otorgadas por los avances farmacológicos de los últimos 30 años en relación a los neurolépticos y todo tipo de psicotrópicos. Se ha vivenciado la creatividad de las comunidades terapéuticas concebidas al alero de los principios de la Psiquiatría Comunitaria. Se han desarrollado modelos de intervención que conjugan las necesidades de la población con los recursos con que se cuenta, tratando de optimizar en términos costo-efectivos las atenciones en salud.
Hay avances considerables. Sin embargo, la atención psiquiátrica de urgencia mantiene en el tiempo características que hoy se hace necesario revisar. La consulta de urgencia psiquiátrica sigue siendo la culminación de una crisis que detona frecuentemente en violencia, con los riesgos inherentes a esta situación: para la persona que la presenta, para quienes lo acompañan y para el equipo que lo recibe.
En el contexto de los cambios sociales profundos, donde se plantean nuevas formas de convivencia, con respeto a la diversidad, se pretende recoger las diferentes perspectivas en relación al tema de la contención en psiquiatría, consensuando una norma útil y aplicable.
La práctica en urgencia psiquiátrica ha sido definida como: “una de las situaciones más inconfortables a que se puede ver expuesto un equipo de salud en la practica profesional”.1 Los equipos se desgastan, y no quisieran ocupar contención física.
Al igual que otros agentes de servicios públicos, sostienen que han sido impelidos a reprimir, por lo que “se sienten mal”. Sin embargo, la violencia que se puede alcanzar en los desbordes conductuales de algunas personas explicarían, aunque no justificarían, algunas medidas en el ámbito de las intervenciones de urgencia que aún hoy subsisten.
Se hace necesario por tanto buscar formas distintas de interacción en aquellos momentos de desajuste conductual, en las cuales, además de las necesidades que presente la comunidad y los usuarios, es necesario atender las demandas explícitas de los equipos de salud mental.
IV. EPIDEMIOLOGÍA, ETIOPATOGENIA
Conviene señalar que los índices de peligrosidad y criminalidad que presentan las personas con enfermedades mentales, específicamente con Esquizofrenia2, no son mayores que los de la población en general, siendo más comunes las autoagresiones y suicidios que las heteroagresiones severas. Se presenta, además, mayor cantidad de violencia en sujetos jóvenes que en mayores3.
Cabe señalar que, en sondeos realizados a los propios equipos de salud mental, expuestos constantemente a la posibilidad de descompensaciones psiquiátricas de los usuarios, se expresa un claro rechazo a cualquier medida coercitiva. Cuando se les ha preguntado cómo les gustaría ser tratados en caso de sufrir un desajuste o estar en una crisis, todos han señalado que les gustaría ser acogidos con cariño, comprensión, en un ambiente lo más familiar posible y con total privacidad4.
Frente a la agudización de la sintomatología psiquiátrica de los pacientes durante la hospitalización, los funcionarios de salud mental expresan miedo a las agresiones, rabia con la autoridad que no se responsabiliza de la situación, y sienten desesperanza frente a la posibilidad de que se implementen verdaderos cambios en las condiciones en que se trabaja en psiquiatría5.
Por otro lado, la comunidad y las familias instrumentalizan la atención psiquiátrica de urgencia como un elemento disuasivo o persuasivo para el miembro de esta comunidad que se agita, como un elemento de amenaza más que de ayuda, estableciendo de partida una comunicación contradictoria con el sentido del servicio público de salud, lo que ya predispone negativamente a todos al momento de la atención. Algunos estudios realizados en España entregan información referente a
las características de los pacientes psiquiátricos que requieren Icontención en algún momento de su tratamiento, haciendo una distinción entre la necesidad de contención por auto o heteroagresividad (Anexo 4 Criterios de Inclusión). Si bien en ambos casos existen grados variables de peligro para el paciente y su entorno, es necesario evaluar los episodios de autoagresión con el objeto de despejar su eventual utilización con fines gananciales y aplicar las medidas que más se adecuen a cada caso.
Las patologías que más se asocian a la necesidad de contención son la psicosis y los cuadros maníacos (Anexo 5 Distribución de Diagnósticos). Otros diagnósticos asociados son el retraso mental, trastornos de personalidad, alteraciones por alcohol, depresión e histeria.
Las causas directas principales por las que se realiza la contención son la agitación psicomotriz, las conductas inapropiadas y la heteroagresividad (Anexo 6 Causas Directas). Otras causas son la autoagresión, la inquietud y la contención como acto terapéutico.
V. TIPOS Y PROCEDIMIENTOS DE CONTENCIÓN EN LAS DIFERENTES ÁREAS CRÍTICAS.
Como se ha señalado, existen a lo menos cuatro tipos de contención aplicables en Psiquiatría frente a una crisis de agitación psicomotora en personas que sufren alguna enfermedad mental. Estos tipos de contención, sin ser excluyentes, contienen elementos que, en función de mantener confianza y mutuo respeto por los derechos de las personas, aparecen como recomendables en una cierta secuencia, determinada por las necesidades del contexto, llegando finalmente a la contención física. La secuencia señalada se sugiere cualquiera sea el lugar o área critica donde se desarrolla.
Fases de la contención en psiquiatría
1° Contención emocional
2° Contención emocional + contención ambiental
3° Contención emocional + contención ambiental + contención farmacológica
4° Contención emocional + contención ambiental + contención farmacológica + contención física o mecánica
En el curso de una crisis de Agitación Psicomotora es necesario utilizar diferentes formas de contención utilizando permanentemente los recursos del medio ambiente para generar una atmósfera tranquilizadora que propicie el diálogo.
Para un observador entrenado es claro percibir signos anticipatorios de una crisis de violencia. Pueden observarse signos de riesgo en el paciente 6 y 7 : cambios en la psicomotricidad (en cantidad y calidad de los movimientos), cambio en el contacto (forma de mirar y capacidad de escuchar). Los signos no verbales acompañados además de ofensas y amenazas verbales, pueden ser el pródromo de una crisis de violencia, los que detectados a tiempo por las personas que conviven con el enfermo o por el personal entrenado, pueden ser manejados adecuadamente en beneficio de todos los que participan en el evento.
Si la situación se acompaña de violencia, es importante, además de un clima adecuado, contar con personal entrenado en manejo de personas con conductas perturbadoras y alejar a estas últimas de cualquier objeto o sujeto que de alguna forma provoque su irritación.
AREAS CRÍTICAS DE CONTENCIÓN
a)Domicilio
Aunque no corresponde al equipo de salud entrar a los hogares en búsqueda de las personas que presentan una crisis, los servicios de urgencia permanentemente son lla-mados a hacerlo y en consecuencia impelidos a actuar. Esta situación por sí sola pudiera significar una amenaza o provocación para la persona que sufre una crisis,
es recomendable mantener la calma y esperar
el momento oportuno para la intervención.
Se debe contar con solicitud expresa y firmada por un familiar responsable que respal-de el ingreso a espacios privados.
Si no se cuenta con autorización expresa y firmada por un familiar responsable que respalde el ingreso al domicilio, para este procedimiento se requiere de una Orden Judicial.
Procedimientos recomendados:
Utilización de métodos de persuasión y convencimiento por parte de personal de salud entrenado, con participación de la familia, con el fin de lograr la empatía que conduzca a la persona en crisis a aceptar la ayuda que se le ofrece.
Utilización, de acuerdo a fases de contención establecidas en párrafo anterior, de ha-bilidades terapéuticas del médico o enfermera in situ, o monitoreo en comunicación directa a los auxiliares en caso de que los profesionales no puedan estar presentes en el lugar.
El contacto lo debe hacer sólo una persona del equipo, permaneciendo los demás fue-ra del hogar, alertas para ocuparse posteriormente del traslado.
La disposición del equipo debe ser estar atentos en espera de los acontecimientos, considerando los ritmos de la persona afectada.
b) Traslado a un Servicio de Psiquiatría.
El traslado involuntario que se hará en un vehículo de la salud publica es, sin duda, un espacio de tratamiento y curación y deberá contar con las autorizaciones dispuestas en el Reglamento 570 para la internación psiquiátrica
Traslado de un paciente agitado en ambulancia.
En este caso será importante contar con una evaluación de la situación de la persona en el domicilio y de las condiciones en que se está conduciendo el proceso. Si ha sido un médico psiquiatra o enfermera quien ha recibido a la persona afectada, se procederá a aplicar protocolo de contención3 según lo ameriten las circunstancias. Si no hubiera profesional y estuviera a cargo del traslado un personal auxiliar, éste deberá contar con capacitación adecuada. En cualquiera de los dos casos, deberá acompañar el traslado un familiar o alguien cercano emocionalmente a la persona afectada, con el fin de respaldar la labor.
La situación de traslado contiene elementos estresantes que pudieran desencadenar agitación e intentos de fuga. Para ello se deben contemplar las siguientes medidas secuenciales, de acuerdo a su necesidad, las cuales deberán ser explicadas a la persona en lenguaje sencillo y directo:
Explicar la finalidad de protección que tiene la medida; informar el tiempo de duración del procedimiento de traslado e identificar el lugar al que es conducida la persona.
Intentar persuadir a la persona para lograr su cooperación
Contención parcial de manos o pies
Medicación endovenosa de SOS protocolizado.
En caso de traslado en ambulancias o vehículos del sector privado, la responsabilidad de todo el procedimiento recaerá en el médico tratante.
Equipamiento del vehículo.
Por tratarse de una instancia que deberá resolver situaciones imprevistas y de difícil manejo, el vehículo deberá contar con los recursos mínimos para:
Evaluar la situación de salud general de la persona (fonendoscopio, termómetros, máquina para presión, jeringas, etc,)
Prevenir golpes producidos por autoagresiones o por accidentes, para lo que se debe implementar el espacio donde es trasladada la persona recubriéndolo con material blando
3 Reglamento 570. Normas Complementarias aludidas en capítulo de Internación.
Contener farmacológicamente con medicamentos SOS estandarizado, si fuera necesario, y con indicación expresa de psiquiatra tratante.
Contener mecánicamente y de manera parcial, sólo si fuera necesario, con el fin de evitar heteroagresiones. Para ello el vehículo deberá contar con correas y manillas para ser usadas en la camilla.
c) Contención en box de ingreso al servicio de psiquiatría.
Es importante contemplar actividades y acciones que se desarrollan desde la recepción hasta la eventual internación de la persona afectada. Desde esta perspectiva, la antesala del box, la recepción, ya debiera contar con una actitud receptiva y comprensiva frente al usuario y su familia, facilitando la adquisición de los datos más importantes que se requieran con formularios auto administrados. Como en cualquier servicio de urgencia, es prioritaria la atención del paciente, por lo que los elementos administrativos deberán ajustarse al logro de la rapidez y calidad en la atención en salud.
En el box y de acuerdo a las condiciones del afectado, se dispondrá de un ambiente de acogida, que de énfasis a la relación entre las personas.
La presencia de un familiar o amigo del paciente puede ser en ocasiones de mucha ayuda en la entrega de información y como forma de evaluar las interacciones del sistema del cual proviene el afectado. Sin embargo también puede significar la reedición de desajustes y disfunciones frente al entrevistador.
Se recomienda entonces presencia del familiar si esto conduce a amplificar la contención afectiva y a hacer partícipe a la familia de un compromiso en la mejoría del afectado, siempre con el consentimiento de éste.
El médico, según lo requiera, deberá contar con apoyo de otros funcionarios, lo que debe ser comunicado al usuario con el fin de persuadir e inducir a la tranquilidad. Si la presencia de un familiar fuera requerida por el médico, ésta deberá ser consultada al paciente.
Finalmente, el box de atención deberá contar con mobiliario reducido (en lo posible fijo al suelo), pocos estímulos ornamentales, cautelando que las ventanas no sean accesibles al paciente. Se debe tener precaución con objetos tales como:
elementos cortantes
elementos pesados (corcheteras, ceniceros, cuadros, floreros, etc.)
Del uso de la información:
Toda la información recabada por el personal que ha realizado el traslado deberá ser entregada al médico responsable
Esta información deberá resguardarse en términos de fidelidad y confidencialidad por todo el personal que la maneje.
Debe informarse al usuario sobre sus derechos contenidos en el Reglamento 570.
Debe informarse al usuario respecto de los procedimientos, de los implementos que podrían usarse y de las personas que actuarían frente a un desborde emocional.
De no ser posible la comprensión total de esta información por parte del paciente, ésta deberá ser comunicada a su acompañante
d) Contención en hospitalización.
En la hospitalización, todas las actividades que se realicen en función del tratamiento del paciente deberán ser informadas a éste. Además es necesario entregarle cartillas de derechos y obligaciones del paciente, darle a conocer las personas con que compartirá, el nombre de su médico tratante, conocer al equipo de salud y al personal de servicio.
Es necesaria la interacción regular con el paciente, comunicándole respecto de la evolución de su tratamiento y escuchando sus quejas y demandas, esto contribuirá a prevenir desajustes conductuales o crisis de agitación. Conviene señalar que las conductas de cólera y rabia que se dan en hospitalización aparecen cuando las personas afectadas por enfermedad mental disminuyen su capacidad de respuesta a la adaptación y el sujeto puede responder a veces en forma desproporcionada a la situación para defender sus derechos o privacidad4. Otras veces estas conductas responden a situaciones del ambiente institucional, al no cumplimiento de normas establecidas para el respeto de los derechos de los usuarios o bien puede darse como respuesta a la estigmatización del usuario a par-tir de los diagnósticos por parte del equipo de salud.
Las conductas disruptivas deberán ser manejadas de acuerdo al reglamento 570 en relación a aislamiento y contención física.
La contención física en hospitalización debe ser:
Privada.
Con el mínimo posible de elementos mecánicos, inmovilizando sólo las partes del cuerpo que aparezcan como amenazantes.
Con conocimiento y autorización del médico y, en lo posible, con la presencia de éste
Por el menor tiempo posible.
Acompañada de SOS farmacológico.
Informada al afectado apenas éste pueda comprender.
Evitando daño de cualquier tipo.
Con la fuerza suficiente, pero evitando agresiones verbales y físicas y amenazas de cualquier tipo.
Con elementos adecuados, actualizados y conocidos de antemano en su uso por el equipo y los pacientes.
Tanto la contención física como el aislamiento se utilizarán según protocolo de acuerdo al reglamento 570 siendo de responsabilidad médica su indicación.
4 “ Uso de medios de contención en una Unidad de Agudos de Psiquiatría.” P. Torres.Anales de Psiquiatría,
Madrid. Vol. 18 2002
VI. PERSONAL PARA LA CONTENCIÓN:*
Según se ha definido, la contención en psiquiatría incorpora un número importante de “actores”, desde agentes comunitarios, fuerza pública, familiares y personal especializado, según los distintos momentos y lugares en que la aplicación de un procedimiento tendiente a la protección del paciente y de quienes lo rodean es necesario.
En relación a la contención realizada por como parte de un proceso terapéutico y en consideración a los estándares de calidad del procedimiento de contención de un paciente en crisis, se deben tomar en cuenta aspectos que dicen relación con el número de personas que participan, como también sus habilidades terapéuticas.
En términos generales, el personal requerido para la contención física de un paciente psiquiátrico va a depender del tipo e intensidad de la crisis, del tipo de contención requerida, de los recursos humanos disponibles, del tipo de relación establecida con el paciente y de los recursos físicos y de espacio con que se cuente.
A partir de estas consideraciones, idealmente se deberá contar con el siguiente equipo:
- un médico psiquiatra (o médico general en caso de no contar con psiquiatra) que evalúe la situación y determine el tipo de contención necesaria
un enfermero (a) que dirija la ejecución de las medidas determinadas y aplique SOS si está dispuesto
un auxiliar paramédico para sujeción de miembros superiores
un auxiliar paramédico para sujeción de miembros inferiores
en caso de ser necesario, un auxiliar paramédico para sujeción de cabeza y boca
Es necesario que los servicios de psiquiatría entreguen capacitación continua a sus funcionarios, actualizando información técnica, marcos regulatorios, y también elementos de autoayuda, autocuidado, y estímulo al desempeño, con el fin de asegurar acciones oportunas que protejan al paciente agitado y a terceros.
(*) Colaboración especial del Protocolo del Hospital Guillermo Grant Benavente, Servicio de Psiquiatría)VI
VII. AMBIENTE
Considerar las condiciones socio ambientales en que se desarrollan hoy las diversas comunidades, aparece como necesario cuando se trata de inhibir o contener físicamente algunas conductas agresivas de las personas afectadas por enfermedad mental.
Como se señaló anteriormente, los indicadores de peligrosidad de estas personas son menores que los de la población general. Sin embargo, los portadores de enfermedad mental son continuamente estigmatizados como peligrosos o provocadores de delitos en la sociedad.
Sin embargo, las condiciones socio ambientales influyen en la disminución o aumento de una respuesta agresiva en el momento de una descompensación psiquiátrica. Esto se demuestra en sectores de mayor ruralidad y en ciudades pequeñas, donde se da una menor frecuencia de respuestas agresivas entre las personas atendidas en servicios de salud mental, situación a la que contribuye la existencia de una mayor tolerancia frente a los desajustes conductuales de las personas. Para mejorar el ambiente terapéutico se recomienda:
Espacios amplios e iluminados (en lo posible luz natural)
Música ambiental
Con baja concentración de usuarios por salas o habitaciones, que permitan la interacción personalizadaVII
ELEMENTOS PRESENTES EN CRISIS DE AGITACION PSICOMOTORA EN PSIQUIATRIA
ANEXO 1
MEDICAMENTOS INDICADOS PARA CONTENCION FARMACOLÓGICA (*)
A.- NEUROLEPTICOS
1.- Haloperidol ampolla 5 mg.
2.- Haloperidol comprimido 5 mg.
3.- Clorpromazina ampolla 25 mg.
4.- Clorpromazina comprimido 100 mg.
B.- ANSIOLITICOS
1.- Lorazepam ampolla 4 mg.
2.- Lorazepam comprimidos 2mg.
3.- Diazepam ampolla 10 mg.
4.- Diazepam comprimidos 5 mg.
5.- Diazepam comprimidos 10 mg.
6.- Alprazolam comprimidos 0,5 mg.
C.- ANTICONVULSIVANTES
1.- Fenitoina sódica comprimidos 100 mg.
2.- Acido valproico comprimidos 250 mg y (para iniciar control de ep lepsia con discontinuación de tratamiento, paralelamente con uso de BDZ para control de la agitación aguda que esté presente en el paciente)
D.- ANTIDEPRESIVOS
1.- Amitriptilina comprimidos 25 mg.
Se incluye por su utilidad como sedante o inductor del sueño en ca-sos de cuadros no psicóticos, en los que no es conveniente el uso de benzodiazepinas y/o neurolépticos. Ej.: adicción o riesgo de adición a BDZ, hipersensibilidad a neurolépticos (S. E. P.)
(*)Arsenal Farmacológico Básico para contención de pacientes psiquiátricos de urgencia, del Instituto Psiquiátrico J. Horwitz B.
ANEXO 2
FORMA DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EN CONTENCION FARMACOLOGICA (*)
Fuente: A. Rivera y M. Soto. Estudio de contensiones en una unidad de agudos de Psiquiatría Complexo Hospitalario de Ourense, España
ANEXO 3
SECUENCIA Y CARACTERISTICAS DE LAS DIFERENTES FORMAS DE CONTENCION EN PSIQUIATRIA
Tipo
Características
Responsable
Observaciones
Emocional
Procedimiento gratificante para la persona afectada y el personal
De duración indefinida
Personas entrenadas con capacidad de escuchar y acoger (médico, enfermera, auxiliar)
No siempre es posible
Ambiental
Posible de implementar con adecuada capacitación en actitud y manejo del ambiente
Efectiva y continua en un equipo cohesionado y con liderazgo claro
Equipo clínico con disponibilidad de elementos entregados desde la institución
Es necesario controlar los estímulos del ambiente
Farmacológica
Procedimiento efectivo y frecuente
Pudiera estar determinado por demanda
De aplicación a veces
Médico
Personal entrenado en enfermería con buena disposición hacia las personas que sufren
(enfermera, auxiliar)
Efectivo para retomar condiciones del tratamiento
Física
Necesario cuando los anteriores procedimientos no son aplicables o no son efectivos
Potencialmente violento
Puede involucrar consecuencias negativas para la relación terapéutica
El equipo clínico con experiencia en el procedimiento o con acreditada capacitación en este tipo de abordaje
Es importante mini-mizar la violencia y evitar daño físico.
ANEXO 4
CRITERIOS DE INCLUSION (*)
HETEROAGRESIVIDAD
AUTOAGRESIVIDAD
Delirium de origen orgánico o tóxico
Trastornos paranoides
Trastornos psicóticos, especialmente si hay alucinaciones auditivas de mandato que ordenan actos contra su integridad física o bien sistema delirante
Trastornos psicóticos con alucinaciones auditivas con mandato de agresividad
Trastorno depresivo con ideas de culpabilidad o nihilismo, indignidad, autodesprecio autoacusación
Trastornos maníacos de tipo disfórico o irritabilidad
Trastornos de personalidad, en especial el de inestabilidad emocional (tipo límite)
Trastornos de la personalidad, en especial de tipo límite y disocial
Trastornos de adaptación, sobre todo ante acontecimientos vitales recientes
Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicotrópicas
Trastornos mentales y del comportamiento por consumo de sustancias psicotropicas
(*) “Enfermedades mentales que pueden facilitar conductas violentas debido al consumo de sustancias psicotrópicas y autodestructivas” Mallada 1999. (Adaptación realizada en “Uso de medios de contención en una Unidad de Agudos de Psiquiatría”. P. Torres. Anales de Psiquiatría, Madrid .Vol. 18 2002
ANEXO 5
DISTRIBUCION DE DIAGNOSTICO DE PACIENTES CONTENIDOS EN UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACION DE PSIQUIATRIA EN JAEN, ESPAÑA (*)
Fuente: Uso de los medios de contención en una Unidad de Agudos de Psiquiatría: descriptivos y condiciones de empleo. P. Torres.
ANEXO 6
CAUSAS DIRECTAS DE LA CONTENCION (*)
Fuente: Uso de los medios de contención en una Unidad de Agudos de Psiquiatría: descriptivos y condiciones de empleo. P. Torres.
martes, 29 de julio de 2008
CONTENCION FISICA
Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2004. Número 175
Protocolos que regulan el uso de medidas restrictivas en el curso de la hospitalización
Comité de Ética Asistencial (CEA)
Sagrat Cor Serveis de Salut Mental. Martorell (Barcelona)
Recepción: 10-03-04 / Aceptación: 17-03-04
INTRODUCCIÓN
La atención a una persona afecta de un trastorno mental que requiera una hospitalización, ha de basarse siempre en un trato que garantice el respeto absoluto a su dignidad como persona y el respeto de todos sus derechos. No obstante, la persona afecta de un trastorno mental, y sobre todo en situación de crisis aguda, de forma frecuente tiene disminuida su competencia y, por tanto, su autonomía, lo cual da lugar al uso de medidas terapéuticas restrictivas, que se inician con el ingreso involuntario, y otra serie de medidas restrictivas que se indican durante la hospitalización. Las medidas restrictivas son la contención mecánica, el aislamiento, permanencia en sala hospitalización-observación (régimen de unidad) y restricción de comunicaciones con el exterior (visitas, teléfono y correo).
El uso de medidas restrictivas durante la hospitalización han de ser siempre medidas con finalidad terapéutica y, por tanto, incluidas en el plan de tratamiento global del paciente y han de cumplir con los siguientes criterios:
Indicación individualizada y limitada en el tiempo.
Medida terapéutica excepcional.
Se requerirá siempre la indicación del terapeuta responsable. En situaciones excepcionales y por motivos de urgencia, el personal de enfermería podrá tomar la decisión, pero con comunicación inmediata a un terapeuta responsable que valorará la indicación.
Siempre se intentará indicar la medida menos restrictiva posible.
En ningún caso se podrá indicar una medida restrictiva como castigo o intimidación al paciente.
PROTOCOLO DE CONTENCIÓN MECÁNICA
Introducción
La atención psiquiátrica tiene que basarse en el respeto a la dignidad de la persona humana que se concreta en tutelas y promoción de los derechos humanos y legales, que van implícitos en el paciente por el hecho de ser persona. Entre estos derechos se encuentra el respeto a su autonomía, el derecho a la vida, el derecho a la libertad, el derecho a la intimidad, el derecho a la integridad corporal y el derecho a no ser sometido a tratos crueles, inhumanos o degradantes.
Por todo esto la utilización de medidas coercitivas de contención física como métodos extraordinarios con finalidad terapéutica, según todas las declaraciones sobre los derechos humanos referentes a psiquiatría (Declaración de Naciones Unidas, Federación Mundial de la Salud Mental, O.M.S.); sólo resultarán tolerables ante aquellas situaciones de emergencia que comporten una amenaza urgente o inmediata para la vida y/o integridad física del propio paciente o de terceros, y que no puedan conjurarse por otros medios terapéuticos.
A nivel institucional es responsabilidad de todos los miembros del equipo asistencial el detectar e intuir conductas o situaciones que puedan poner en peligro la seguridad del paciente o de terceros con la finalidad de prevenir y evitar el uso de contenciones físicas. Después de la detección, los mecanismos de contención a utilizar serán:
Contención psicológica.
Contención ambiental.
Contención psicofarmacológica.
Cuando finalmente la contención física resulta inevitable, esta ha de ser siempre una medida puntual que ha de durar el menor tiempo posible.
Indicaciones
La única indicación admisible de la contención física es ante situaciones que supongan una amenaza urgente e inmediata para la vida o integridad física del propio paciente o de terceros. Esta situación se corresponde con:
a) Cuadros de agitación psicomotora y/o comportamientos heteroagresivos de riesgo para la integridad física.
b) Comportamientos autoagresivos que puedan implicar riesgo vital.
Las nombradas «contenciones físicas preventivas» únicamente estarán indicadas cuando se correspondan con alguno de los supuestos anteriores.
Procedimiento para la indicación de la contención física
a) La indicación de la contención física irá siempre a cargo del médico (de la unidad o médico de guardia) después de la valoración del paciente. En situaciones de gran urgencia y siempre que se cumplan las indicaciones, el personal de enfermería podrá tomar la decisión, pero comunicándolo inmediatamente al médico para que valore la indicación.
b) Una vez indicada y ejecutada la contención física, se procederá a su registro tanto por el médico que la indica como por el diplomado/a de enfermería que la ejecuta. La hoja individualizada de registro de la contención física recoge:
Criterio por el cual se indica la sujeción.
Nombre, número de colegiado y firma del médico.
Fecha y hora del inicio y la finalización.
Persona/s que la llevan a cabo.
c) La evolución y seguimiento de la medida terapéutica tiene que quedar registrada por el médico en la historia clínica (curso clínico) y en las hojas de seguimiento de enfermería por el diplomado/a de enfermería.
d) La contención física se realizará siempre en una habitación individual, que disponga de las condiciones adecuadas de seguridad e intimidad (cama sujeta al suelo, ausencia de elementos de riesgo, lejos de la vista de otros pacientes,...).
e) Existirán diversas modalidades de contención física dependiendo del estado psicomotor del paciente, tendiendo siempre a recurrir a la menor contundencia (ver metodología adjunta).
f) Los elementos utilizados para la contención física (cintas, etc.) tendrán que reunir las condiciones adecuadas (longitud, textura, presión) para evitar posibles lesiones o erosiones al paciente (ver metodología adjunta).
g) Mientras dure la contención física el personal de enfermería tiene que garantizar:
Control de las constantes, seguimiento y observación del estado general del paciente.
Satisfacción de las necesidades básicas: ingesta de alimentos y líquidos, evacuación, cuidado e higiene personal.
Cumplimiento del tratamiento farmacológico prescrito.
Observación directa del paciente con una frecuencia máxima de 15 minutos, mientras dura la contención.
h) El médico responsable del paciente evaluará periódicamente la indicación, debido a que como medida extraordinaria y por su contundencia ésta tendrá que finalizar en el mínimo tiempo posible.
Información
Evaluando el riesgo e indicada la contención física por cumplir los criterios, se tiene que realizar de forma continuada información, acompañamiento y apoyo tanto al paciente como a la familia, dada la contundencia y afectación que la medida produce.
Si la indicación de contención física se produce en el curso de un ingreso voluntario; y se aprecia la necesidad por indicación clínica de conversión a ingreso involuntario, se informará al juzgado de la conversión, con la finalidad de garantizar los derechos legales del paciente.
Metodología de aplicación de la contención física
Definición
La contención física supone la inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo a la que se somete al paciente, sujetándolo a la cama.
Objetivo
Garantizar la seguridad del paciente o de terceros que no ha resultado posible por otros medios terapéuticos empleados (acompañamiento, régimen ambiental y psicofármacos).
Profesionales que intervienen
La contención física la materializan el/la diplomado/a de enfermería y auxiliares de clínica, en presencia del médico que la ha indicado, a excepción de las situaciones de gran urgencia, en que el médico puede no estar presente en el momento de la contención.
Métodos de contención
Existen básicamente dos grandes sistemas de contención física:
a) Contención abdominal (específica en psicogeriatría).
b) Contención de extremidades.
Material para la sujeción
a) Tendrá que estar guardado en el control de enfermería, en un lugar de fácil acceso y cómodo. Será responsabilidad de la enfermería del turno, comprobar que el sistema de sujeción esté completo y en buen estado para su uso.
b) Para cada sistema de contención existen diferentes elementos:
Para la contención abdominal:
Cinturón abdominal.
Faja abdominal.
Faja abdominal con cierre imán.
Para la contención de extremidades:
Cintas para las muñecas.
Cinturón estrecho y cintas para los tobillos.
Se aplican con cierre de imán o botón de fijación.
Procedimiento
a) Siempre que el nivel de conciencia del paciente lo permita, antes de proceder a una restricción de sus movimientos, se le ha de explicar el método de sujeción que va a utilizarse y los motivos para aplicarlo, pues con esto se conseguirá una mejor colaboración y un menor esfuerzo.
b) Cuando se ha tomado la decisión de sujetar al paciente, la acción tendrá que ser rápida y en cooperación con varios miembros del equipo terapéutico (mínimo 3 personas).
En la contención abdominal:
Colocar al paciente semiincorporado en la cama, verificando que el método escogido no afecte a los movimientos respiratorios.
La cinta abdominal tiene que colocarse por encima del paciente, a nivel lumbar, ajustando cada extremo a un soporte fijo o al somier de la cama.
La faja abdominal tiene que colocarse justo en el abdomen, cruzando sus cintas por la espalda a nivel lumbar y sujetando los extremos a un soporte fijo o al somier de la cama.
La faja abdominal con cierre de imán tiene que sujetarse por sus dos extremos al somier de la cama, de forma que quede tensa.
A continuación, situamos al paciente encima y le ajustamos la faja a nivel abdominal.
En la contención de extremidades:
Situar al paciente en posición cómoda y con las diferentes partes del cuerpo, correctamente alineadas.
Utilizar material blando con el fin de impedir la fricción sobre la piel.
En caso de disponer de cinturón estrecho, lo fijaremos al somier de la cama por sus extremos y a continuación le colocaremos las cintas en los tobillos.
Si no disponemos de cinturón estrecho, fijaremos un extremo de la cinta a un soporte fijo o somier de la cama, ajustando el otro extremo al tobillo o muñeca del paciente mediante cierre de imán o botón de fijación.
Al finalizar todo el proceso de contención tenemos que:
Confirmar que las correas no comprimen ningún vaso que impida la circulación sanguínea.
Comprobar que el paciente tiene libertad de movimientos pero que en ningún caso pueda producirse lesiones.
Riesgos
a) El conocimiento de los riesgos físicos y psicológicos derivados de la contención física, es útil en la prevención de los mismos:
En la contención abdominal:
Ahorcamiento.
Dificultad respiratoria.
Compresión nerviosa.
En la contención de extremidades:
Obstaculización de la circulación sanguínea (cianosis).
Compresión nerviosa.
Edemas.
Hematomas.
Riesgos generales:
Alteración de la integridad cutánea.
Caídas.
Broncoaspiración.
Incontinencia.
Estreñimiento.
Riesgos psicológicos (depresión, confusión, aislamiento social...).
Y en general, todas las complicaciones derivadas del inmovilismo (pérdida de fuerza y tono muscular, inestabilidad en la deambulación, rigidez y contractura, dependencia...).
PROTOCOLO DE AISLAMIENTO
Definición
Regulación del aislamiento como medida terapéutica, entendido como la reclusión de un paciente en habitación cerrada, restringiendo sus movimientos y actividades a dicho espacio del cual no se le permitirá salir durante el tiempo indicado por su responsable terapéutico. El periodo de tiempo de dicho régimen de tratamiento ha de ser el mínimo imprescindible.
Objetivos
Crear las condiciones necesarias para que resulte más eficaz el tratamiento global de pacientes que por su estado de importante perturbación, sea necesario como coadyuvante la reducción de estímulos externos y la limitación de espacios físicos como medida de «contención».
Se trata de una medida menos restrictiva que la contención física y ha de ser considerada siempre como una alternativa previa a ésta.
Siempre se ha de limitar al tiempo mínimo estrictamente necesario y el paciente ha de disponer de las condiciones adecuadas para garantizar su seguridad y atención necesarias por parte del personal de enfermería.
Indicaciones
Serán tributarios de dicho régimen:
a) Pacientes con comportamientos heteroagresivos o en estados de gran inquietud psicomotriz, en los que sea beneficioso la reducción de forma temporal de estímulos externos y el establecimiento de límites más seguros y contenedores.
b) Paciente que por su estado de confusión, desorganización conductual o disgregación psíquica, requieran de forma temporal una restricción de espacios físicos y movimientos como medida terapéutica.
c) Pacientes con procesos orgánicos intercurrentes que requieran reposo absoluto y medicación controlada (procesos orgánicos que requieran reposo en cama).
Procedimiento para la indicación del aislamiento
a) La indicación de un régimen de aislamiento corresponderá siempre al terapeuta responsable del paciente (médico y/o psicólogo) tras la valoración del mismo. En situaciones de urgencia y siempre que se cumplan las indicaciones, el personal de enfermería podrá tomar la decisión, pero comunicándolo de inmediato al terapeuta responsable que valorará la indicación.
b) La indicación ha de constar siempre en la hoja individualizada de indicaciones terapéuticas y recogida en el curso clínico de la historia clínica del paciente.
c) La indicación de aislamiento se ha de limitar al tiempo estrictamente necesario y, por tanto, ha de ser revisada periódicamente por el terapeuta responsable.
d) El espacio físico en el que se ejecuta la indicación de aislamiento (habitación) ha de reunir las condiciones de seguridad, intimidad y confort adecuados. Se ha de valorar con sumo cuidado si el régimen de aislamiento en habitación se ha de realizar con la puerta cerrada con llave, dado el riesgo que puede suponer. Siempre valorar el régimen de habitación con puerta cerrada sin llave.
e) Mientras dure la indicación de aislamiento en habitación se han de garantizar los cuidados básicos de la persona (higiene, comida, líquidos, etc.), así como un control y acompañamiento del paciente.
f) Se ha de proporcionar información previa de la medida indicada al paciente y también posteriormente a la familia.
PROTOCOLO DE PERMANENCIA EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN-OBSERVACIÓN (Régimen de unidad)
Definición
Regularía la indicación de permanencia en la Unidad de Hospitalización como medida terapéutica, restringiendo sus movimientos y actividades a dicho espacio, sin restringir la relación con el resto de personas ingresadas en la unidad. Únicamente estaría limitado el acceso del paciente a espacios exteriores abiertos de la unidad (cafetería, jardines, etc.). Resulta una medida menos restrictiva que el aislamiento, y siempre dicho régimen ha de ser indicado por el responsable terapéutico del paciente.
Objetivos
Generalmente durante los primeros días del ingreso de un paciente (habitualmente no conocido) o en cualquier momento evolutivo del mismo, es necesario para llegar a un diagnóstico más adecuado y conocer mejor el estado clínico del paciente, permanecer en un régimen de observación en la unidad, que no sea excesivamente restrictivo, ni limite el aspecto relacional del mismo, pero que evite determinadas actuaciones que impulsivamente pueda tener (fugas, desorganización conductual, etc.).
Indicaciones
La indicación de régimen de unidad se dará en las siguientes situaciones:
a) Situaciones en las que se requiera ofrecer unos límites seguros para el paciente (riesgo de fugas, etc.).
b) Control de conductas perturbadoras (estados confusionales, desorganización de conductas, etc.).
c) Protegerlo de posibles impulsos autoagresivos.
Procedimiento para la indicación de régimen de unidad
a) La indicación de un régimen de unidad corresponde al terapeuta responsable del paciente, tras la valoración del mismo. En situaciones de urgencia y siempre que se cumplan las indicaciones, el personal de enfermería podrá tomar la decisión, pero comunicándolo de inmediato al terapeuta responsable que valorará la indicación.
b) La indicación ha de constar siempre en la hoja individualizada de indicaciones terapéuticas, y recogida en el curso clínico de la historia clínica del paciente.
c) Como cualquier medida restrictiva, se ha de evaluar periódicamente, para que la duración de la misma sea el tiempo imprescindible.
d) Se ha de informar previamente de la medida individual al propio paciente y posteriormente a la familia.
PROTOCOLOS DE RESTRICCIÓN DE COMUNICACIONES CON EL EXTERIOR
El ingreso de un paciente en el hospital no implica de forma sistemática restricciones en la comunicación del mismo con el exterior (llamadas, visitas, recepción-emisión de correo, etc.). El paciente hospitalizado y familiares, deberán respetar las normas del hospital de las cuales han de tener información.
En determinadas circunstancias puede ser necesario limitar el derecho de comunicación con el exterior, que estará siempre en relación al estado clínico del paciente. La indicación de dicha limitación correrá siempre a cargo del terapeuta responsable del mismo, deberá limitarse al tiempo imprescindible y será recogida en la hoja individualizada de indicaciones terapéuticas.
Visitas
a) El paciente tiene derecho a recibir visitas, en un régimen de confidencialidad, y en los horarios marcados por el centro para tal fin. En ningún caso (salvo las restricciones contempladas) se prohibirán las visitas por el hecho de ser un ex-paciente del centro.
b) El paciente tiene derecho a rechazar una visita. En ningún caso se impondrá una visita en contra de la voluntad del mismo.
c) Las visitas serán informadas por el personal asistencial de:
La prohibición de proporcionar al paciente objetos potencialmente peligrosos (cortantes, punzantes, cinturones, etc.), medicamentos no prescritos u otras substancias. En situaciones excepcionales pero de duda o sospecha razonable, se revisará cualquier objeto o paquete proporcionado por las visitas.
La no conveniencia de proporcionarle objetos de valor o cantidades elevadas de dinero ante el riesgo de extravío o substracción.
d) Las visitas podrán ser restringidas, siempre por indicación del terapeuta responsable y con la conveniente información a paciente y familia, en las siguientes situaciones:
Cuando en el curso de la hospitalización, las visitas puedan alterar o tener repercusiones desfavorables en el tratamiento y evolución del paciente.
Cuando por el estado clínico y/o régimen de estancia (contención física, aislamiento, etc.), resulte conveniente la eliminación de estímulos externos.
A veces, al inicio de la hospitalización, puede ser conveniente de forma totalmente transitoria un distanciamiento de toda o determinados miembros de la familia por la especial situación de conflicto relacional con los mismos.
Teléfono
a) El paciente hospitalizado tiene derecho a llamar y recibir llamadas del exterior, siempre de acuerdo con las normas de uso del teléfono del centro:
El centro dispone en sus instalaciones de teléfono de uso público, desde el cual se pueden efectuar llamadas al exterior.
Dentro de cada unidad de hospitalización existen instalaciones telefónicas, en las cuales el paciente puede recibir llamadas del exterior, en horarios y limitación de tiempo, establecidos en cada una de ellas; de las cuales ha de estar convenientemente informado.
b) Las llamadas telefónicas podrán ser restringidas (parcial o totalmente) tanto en su emisión como en la recepción por indicación del terapeuta responsable, en:
Cuando las llamadas telefónicas puedan alterar o repercutir desfavorablemente en su tratamiento y evolución.
Cuando por el estado clínico del paciente hagan desaconsejable las mismas.
De dicha medida de restricción deben estar informados paciente y familia.
Como normativa general del centro, no está permitido el uso y tenencia de teléfonos móviles.
Correo
a) El paciente hospitalizado tiene derecho a recibir y enviar cartas, manteniendo la intimidad y confidencialidad de su contenido.
b) El correo tanto en su emisión como recepción podrá ser restringido, siempre por indicación del terapeuta responsable, en situaciones relacionadas con el estado clínico del paciente y en que exista una sospecha justificada de:
A través del correo pueda recibir del exterior substancias u objetos peligrosos y/o no permitidos.
Puede ser conveniente la retención del correo, cuando se sospeche que el contenido del mismo puede perjudicarle o se sospeche el envío de documentos que puedan perjudicarle en el futuro.
Habrá que valorar la retención del correo, en situaciones que por el estado clínico del paciente hagan conveniente el no envío del mismo (estados delirantes, trastornos paranoides graves, etc.).
c) Como normativa general del centro no está permitido el uso y tenencia de ordenadores portátiles y por tanto la emisión y recepción de correo electrónico.
Protocolos que regulan el uso de medidas restrictivas en el curso de la hospitalización
Comité de Ética Asistencial (CEA)
Sagrat Cor Serveis de Salut Mental. Martorell (Barcelona)
Recepción: 10-03-04 / Aceptación: 17-03-04
INTRODUCCIÓN
La atención a una persona afecta de un trastorno mental que requiera una hospitalización, ha de basarse siempre en un trato que garantice el respeto absoluto a su dignidad como persona y el respeto de todos sus derechos. No obstante, la persona afecta de un trastorno mental, y sobre todo en situación de crisis aguda, de forma frecuente tiene disminuida su competencia y, por tanto, su autonomía, lo cual da lugar al uso de medidas terapéuticas restrictivas, que se inician con el ingreso involuntario, y otra serie de medidas restrictivas que se indican durante la hospitalización. Las medidas restrictivas son la contención mecánica, el aislamiento, permanencia en sala hospitalización-observación (régimen de unidad) y restricción de comunicaciones con el exterior (visitas, teléfono y correo).
El uso de medidas restrictivas durante la hospitalización han de ser siempre medidas con finalidad terapéutica y, por tanto, incluidas en el plan de tratamiento global del paciente y han de cumplir con los siguientes criterios:
Indicación individualizada y limitada en el tiempo.
Medida terapéutica excepcional.
Se requerirá siempre la indicación del terapeuta responsable. En situaciones excepcionales y por motivos de urgencia, el personal de enfermería podrá tomar la decisión, pero con comunicación inmediata a un terapeuta responsable que valorará la indicación.
Siempre se intentará indicar la medida menos restrictiva posible.
En ningún caso se podrá indicar una medida restrictiva como castigo o intimidación al paciente.
PROTOCOLO DE CONTENCIÓN MECÁNICA
Introducción
La atención psiquiátrica tiene que basarse en el respeto a la dignidad de la persona humana que se concreta en tutelas y promoción de los derechos humanos y legales, que van implícitos en el paciente por el hecho de ser persona. Entre estos derechos se encuentra el respeto a su autonomía, el derecho a la vida, el derecho a la libertad, el derecho a la intimidad, el derecho a la integridad corporal y el derecho a no ser sometido a tratos crueles, inhumanos o degradantes.
Por todo esto la utilización de medidas coercitivas de contención física como métodos extraordinarios con finalidad terapéutica, según todas las declaraciones sobre los derechos humanos referentes a psiquiatría (Declaración de Naciones Unidas, Federación Mundial de la Salud Mental, O.M.S.); sólo resultarán tolerables ante aquellas situaciones de emergencia que comporten una amenaza urgente o inmediata para la vida y/o integridad física del propio paciente o de terceros, y que no puedan conjurarse por otros medios terapéuticos.
A nivel institucional es responsabilidad de todos los miembros del equipo asistencial el detectar e intuir conductas o situaciones que puedan poner en peligro la seguridad del paciente o de terceros con la finalidad de prevenir y evitar el uso de contenciones físicas. Después de la detección, los mecanismos de contención a utilizar serán:
Contención psicológica.
Contención ambiental.
Contención psicofarmacológica.
Cuando finalmente la contención física resulta inevitable, esta ha de ser siempre una medida puntual que ha de durar el menor tiempo posible.
Indicaciones
La única indicación admisible de la contención física es ante situaciones que supongan una amenaza urgente e inmediata para la vida o integridad física del propio paciente o de terceros. Esta situación se corresponde con:
a) Cuadros de agitación psicomotora y/o comportamientos heteroagresivos de riesgo para la integridad física.
b) Comportamientos autoagresivos que puedan implicar riesgo vital.
Las nombradas «contenciones físicas preventivas» únicamente estarán indicadas cuando se correspondan con alguno de los supuestos anteriores.
Procedimiento para la indicación de la contención física
a) La indicación de la contención física irá siempre a cargo del médico (de la unidad o médico de guardia) después de la valoración del paciente. En situaciones de gran urgencia y siempre que se cumplan las indicaciones, el personal de enfermería podrá tomar la decisión, pero comunicándolo inmediatamente al médico para que valore la indicación.
b) Una vez indicada y ejecutada la contención física, se procederá a su registro tanto por el médico que la indica como por el diplomado/a de enfermería que la ejecuta. La hoja individualizada de registro de la contención física recoge:
Criterio por el cual se indica la sujeción.
Nombre, número de colegiado y firma del médico.
Fecha y hora del inicio y la finalización.
Persona/s que la llevan a cabo.
c) La evolución y seguimiento de la medida terapéutica tiene que quedar registrada por el médico en la historia clínica (curso clínico) y en las hojas de seguimiento de enfermería por el diplomado/a de enfermería.
d) La contención física se realizará siempre en una habitación individual, que disponga de las condiciones adecuadas de seguridad e intimidad (cama sujeta al suelo, ausencia de elementos de riesgo, lejos de la vista de otros pacientes,...).
e) Existirán diversas modalidades de contención física dependiendo del estado psicomotor del paciente, tendiendo siempre a recurrir a la menor contundencia (ver metodología adjunta).
f) Los elementos utilizados para la contención física (cintas, etc.) tendrán que reunir las condiciones adecuadas (longitud, textura, presión) para evitar posibles lesiones o erosiones al paciente (ver metodología adjunta).
g) Mientras dure la contención física el personal de enfermería tiene que garantizar:
Control de las constantes, seguimiento y observación del estado general del paciente.
Satisfacción de las necesidades básicas: ingesta de alimentos y líquidos, evacuación, cuidado e higiene personal.
Cumplimiento del tratamiento farmacológico prescrito.
Observación directa del paciente con una frecuencia máxima de 15 minutos, mientras dura la contención.
h) El médico responsable del paciente evaluará periódicamente la indicación, debido a que como medida extraordinaria y por su contundencia ésta tendrá que finalizar en el mínimo tiempo posible.
Información
Evaluando el riesgo e indicada la contención física por cumplir los criterios, se tiene que realizar de forma continuada información, acompañamiento y apoyo tanto al paciente como a la familia, dada la contundencia y afectación que la medida produce.
Si la indicación de contención física se produce en el curso de un ingreso voluntario; y se aprecia la necesidad por indicación clínica de conversión a ingreso involuntario, se informará al juzgado de la conversión, con la finalidad de garantizar los derechos legales del paciente.
Metodología de aplicación de la contención física
Definición
La contención física supone la inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo a la que se somete al paciente, sujetándolo a la cama.
Objetivo
Garantizar la seguridad del paciente o de terceros que no ha resultado posible por otros medios terapéuticos empleados (acompañamiento, régimen ambiental y psicofármacos).
Profesionales que intervienen
La contención física la materializan el/la diplomado/a de enfermería y auxiliares de clínica, en presencia del médico que la ha indicado, a excepción de las situaciones de gran urgencia, en que el médico puede no estar presente en el momento de la contención.
Métodos de contención
Existen básicamente dos grandes sistemas de contención física:
a) Contención abdominal (específica en psicogeriatría).
b) Contención de extremidades.
Material para la sujeción
a) Tendrá que estar guardado en el control de enfermería, en un lugar de fácil acceso y cómodo. Será responsabilidad de la enfermería del turno, comprobar que el sistema de sujeción esté completo y en buen estado para su uso.
b) Para cada sistema de contención existen diferentes elementos:
Para la contención abdominal:
Cinturón abdominal.
Faja abdominal.
Faja abdominal con cierre imán.
Para la contención de extremidades:
Cintas para las muñecas.
Cinturón estrecho y cintas para los tobillos.
Se aplican con cierre de imán o botón de fijación.
Procedimiento
a) Siempre que el nivel de conciencia del paciente lo permita, antes de proceder a una restricción de sus movimientos, se le ha de explicar el método de sujeción que va a utilizarse y los motivos para aplicarlo, pues con esto se conseguirá una mejor colaboración y un menor esfuerzo.
b) Cuando se ha tomado la decisión de sujetar al paciente, la acción tendrá que ser rápida y en cooperación con varios miembros del equipo terapéutico (mínimo 3 personas).
En la contención abdominal:
Colocar al paciente semiincorporado en la cama, verificando que el método escogido no afecte a los movimientos respiratorios.
La cinta abdominal tiene que colocarse por encima del paciente, a nivel lumbar, ajustando cada extremo a un soporte fijo o al somier de la cama.
La faja abdominal tiene que colocarse justo en el abdomen, cruzando sus cintas por la espalda a nivel lumbar y sujetando los extremos a un soporte fijo o al somier de la cama.
La faja abdominal con cierre de imán tiene que sujetarse por sus dos extremos al somier de la cama, de forma que quede tensa.
A continuación, situamos al paciente encima y le ajustamos la faja a nivel abdominal.
En la contención de extremidades:
Situar al paciente en posición cómoda y con las diferentes partes del cuerpo, correctamente alineadas.
Utilizar material blando con el fin de impedir la fricción sobre la piel.
En caso de disponer de cinturón estrecho, lo fijaremos al somier de la cama por sus extremos y a continuación le colocaremos las cintas en los tobillos.
Si no disponemos de cinturón estrecho, fijaremos un extremo de la cinta a un soporte fijo o somier de la cama, ajustando el otro extremo al tobillo o muñeca del paciente mediante cierre de imán o botón de fijación.
Al finalizar todo el proceso de contención tenemos que:
Confirmar que las correas no comprimen ningún vaso que impida la circulación sanguínea.
Comprobar que el paciente tiene libertad de movimientos pero que en ningún caso pueda producirse lesiones.
Riesgos
a) El conocimiento de los riesgos físicos y psicológicos derivados de la contención física, es útil en la prevención de los mismos:
En la contención abdominal:
Ahorcamiento.
Dificultad respiratoria.
Compresión nerviosa.
En la contención de extremidades:
Obstaculización de la circulación sanguínea (cianosis).
Compresión nerviosa.
Edemas.
Hematomas.
Riesgos generales:
Alteración de la integridad cutánea.
Caídas.
Broncoaspiración.
Incontinencia.
Estreñimiento.
Riesgos psicológicos (depresión, confusión, aislamiento social...).
Y en general, todas las complicaciones derivadas del inmovilismo (pérdida de fuerza y tono muscular, inestabilidad en la deambulación, rigidez y contractura, dependencia...).
PROTOCOLO DE AISLAMIENTO
Definición
Regulación del aislamiento como medida terapéutica, entendido como la reclusión de un paciente en habitación cerrada, restringiendo sus movimientos y actividades a dicho espacio del cual no se le permitirá salir durante el tiempo indicado por su responsable terapéutico. El periodo de tiempo de dicho régimen de tratamiento ha de ser el mínimo imprescindible.
Objetivos
Crear las condiciones necesarias para que resulte más eficaz el tratamiento global de pacientes que por su estado de importante perturbación, sea necesario como coadyuvante la reducción de estímulos externos y la limitación de espacios físicos como medida de «contención».
Se trata de una medida menos restrictiva que la contención física y ha de ser considerada siempre como una alternativa previa a ésta.
Siempre se ha de limitar al tiempo mínimo estrictamente necesario y el paciente ha de disponer de las condiciones adecuadas para garantizar su seguridad y atención necesarias por parte del personal de enfermería.
Indicaciones
Serán tributarios de dicho régimen:
a) Pacientes con comportamientos heteroagresivos o en estados de gran inquietud psicomotriz, en los que sea beneficioso la reducción de forma temporal de estímulos externos y el establecimiento de límites más seguros y contenedores.
b) Paciente que por su estado de confusión, desorganización conductual o disgregación psíquica, requieran de forma temporal una restricción de espacios físicos y movimientos como medida terapéutica.
c) Pacientes con procesos orgánicos intercurrentes que requieran reposo absoluto y medicación controlada (procesos orgánicos que requieran reposo en cama).
Procedimiento para la indicación del aislamiento
a) La indicación de un régimen de aislamiento corresponderá siempre al terapeuta responsable del paciente (médico y/o psicólogo) tras la valoración del mismo. En situaciones de urgencia y siempre que se cumplan las indicaciones, el personal de enfermería podrá tomar la decisión, pero comunicándolo de inmediato al terapeuta responsable que valorará la indicación.
b) La indicación ha de constar siempre en la hoja individualizada de indicaciones terapéuticas y recogida en el curso clínico de la historia clínica del paciente.
c) La indicación de aislamiento se ha de limitar al tiempo estrictamente necesario y, por tanto, ha de ser revisada periódicamente por el terapeuta responsable.
d) El espacio físico en el que se ejecuta la indicación de aislamiento (habitación) ha de reunir las condiciones de seguridad, intimidad y confort adecuados. Se ha de valorar con sumo cuidado si el régimen de aislamiento en habitación se ha de realizar con la puerta cerrada con llave, dado el riesgo que puede suponer. Siempre valorar el régimen de habitación con puerta cerrada sin llave.
e) Mientras dure la indicación de aislamiento en habitación se han de garantizar los cuidados básicos de la persona (higiene, comida, líquidos, etc.), así como un control y acompañamiento del paciente.
f) Se ha de proporcionar información previa de la medida indicada al paciente y también posteriormente a la familia.
PROTOCOLO DE PERMANENCIA EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN-OBSERVACIÓN (Régimen de unidad)
Definición
Regularía la indicación de permanencia en la Unidad de Hospitalización como medida terapéutica, restringiendo sus movimientos y actividades a dicho espacio, sin restringir la relación con el resto de personas ingresadas en la unidad. Únicamente estaría limitado el acceso del paciente a espacios exteriores abiertos de la unidad (cafetería, jardines, etc.). Resulta una medida menos restrictiva que el aislamiento, y siempre dicho régimen ha de ser indicado por el responsable terapéutico del paciente.
Objetivos
Generalmente durante los primeros días del ingreso de un paciente (habitualmente no conocido) o en cualquier momento evolutivo del mismo, es necesario para llegar a un diagnóstico más adecuado y conocer mejor el estado clínico del paciente, permanecer en un régimen de observación en la unidad, que no sea excesivamente restrictivo, ni limite el aspecto relacional del mismo, pero que evite determinadas actuaciones que impulsivamente pueda tener (fugas, desorganización conductual, etc.).
Indicaciones
La indicación de régimen de unidad se dará en las siguientes situaciones:
a) Situaciones en las que se requiera ofrecer unos límites seguros para el paciente (riesgo de fugas, etc.).
b) Control de conductas perturbadoras (estados confusionales, desorganización de conductas, etc.).
c) Protegerlo de posibles impulsos autoagresivos.
Procedimiento para la indicación de régimen de unidad
a) La indicación de un régimen de unidad corresponde al terapeuta responsable del paciente, tras la valoración del mismo. En situaciones de urgencia y siempre que se cumplan las indicaciones, el personal de enfermería podrá tomar la decisión, pero comunicándolo de inmediato al terapeuta responsable que valorará la indicación.
b) La indicación ha de constar siempre en la hoja individualizada de indicaciones terapéuticas, y recogida en el curso clínico de la historia clínica del paciente.
c) Como cualquier medida restrictiva, se ha de evaluar periódicamente, para que la duración de la misma sea el tiempo imprescindible.
d) Se ha de informar previamente de la medida individual al propio paciente y posteriormente a la familia.
PROTOCOLOS DE RESTRICCIÓN DE COMUNICACIONES CON EL EXTERIOR
El ingreso de un paciente en el hospital no implica de forma sistemática restricciones en la comunicación del mismo con el exterior (llamadas, visitas, recepción-emisión de correo, etc.). El paciente hospitalizado y familiares, deberán respetar las normas del hospital de las cuales han de tener información.
En determinadas circunstancias puede ser necesario limitar el derecho de comunicación con el exterior, que estará siempre en relación al estado clínico del paciente. La indicación de dicha limitación correrá siempre a cargo del terapeuta responsable del mismo, deberá limitarse al tiempo imprescindible y será recogida en la hoja individualizada de indicaciones terapéuticas.
Visitas
a) El paciente tiene derecho a recibir visitas, en un régimen de confidencialidad, y en los horarios marcados por el centro para tal fin. En ningún caso (salvo las restricciones contempladas) se prohibirán las visitas por el hecho de ser un ex-paciente del centro.
b) El paciente tiene derecho a rechazar una visita. En ningún caso se impondrá una visita en contra de la voluntad del mismo.
c) Las visitas serán informadas por el personal asistencial de:
La prohibición de proporcionar al paciente objetos potencialmente peligrosos (cortantes, punzantes, cinturones, etc.), medicamentos no prescritos u otras substancias. En situaciones excepcionales pero de duda o sospecha razonable, se revisará cualquier objeto o paquete proporcionado por las visitas.
La no conveniencia de proporcionarle objetos de valor o cantidades elevadas de dinero ante el riesgo de extravío o substracción.
d) Las visitas podrán ser restringidas, siempre por indicación del terapeuta responsable y con la conveniente información a paciente y familia, en las siguientes situaciones:
Cuando en el curso de la hospitalización, las visitas puedan alterar o tener repercusiones desfavorables en el tratamiento y evolución del paciente.
Cuando por el estado clínico y/o régimen de estancia (contención física, aislamiento, etc.), resulte conveniente la eliminación de estímulos externos.
A veces, al inicio de la hospitalización, puede ser conveniente de forma totalmente transitoria un distanciamiento de toda o determinados miembros de la familia por la especial situación de conflicto relacional con los mismos.
Teléfono
a) El paciente hospitalizado tiene derecho a llamar y recibir llamadas del exterior, siempre de acuerdo con las normas de uso del teléfono del centro:
El centro dispone en sus instalaciones de teléfono de uso público, desde el cual se pueden efectuar llamadas al exterior.
Dentro de cada unidad de hospitalización existen instalaciones telefónicas, en las cuales el paciente puede recibir llamadas del exterior, en horarios y limitación de tiempo, establecidos en cada una de ellas; de las cuales ha de estar convenientemente informado.
b) Las llamadas telefónicas podrán ser restringidas (parcial o totalmente) tanto en su emisión como en la recepción por indicación del terapeuta responsable, en:
Cuando las llamadas telefónicas puedan alterar o repercutir desfavorablemente en su tratamiento y evolución.
Cuando por el estado clínico del paciente hagan desaconsejable las mismas.
De dicha medida de restricción deben estar informados paciente y familia.
Como normativa general del centro, no está permitido el uso y tenencia de teléfonos móviles.
Correo
a) El paciente hospitalizado tiene derecho a recibir y enviar cartas, manteniendo la intimidad y confidencialidad de su contenido.
b) El correo tanto en su emisión como recepción podrá ser restringido, siempre por indicación del terapeuta responsable, en situaciones relacionadas con el estado clínico del paciente y en que exista una sospecha justificada de:
A través del correo pueda recibir del exterior substancias u objetos peligrosos y/o no permitidos.
Puede ser conveniente la retención del correo, cuando se sospeche que el contenido del mismo puede perjudicarle o se sospeche el envío de documentos que puedan perjudicarle en el futuro.
Habrá que valorar la retención del correo, en situaciones que por el estado clínico del paciente hagan conveniente el no envío del mismo (estados delirantes, trastornos paranoides graves, etc.).
c) Como normativa general del centro no está permitido el uso y tenencia de ordenadores portátiles y por tanto la emisión y recepción de correo electrónico.
CONTENCION FISICA Y ENFERMERIA
Consideraciones ante las
contenciones físicas y/o
mecánicas: aspectos éticos y
legales
Colegio Oficial de Enfermería de Barcelona
Comisión Deontológica
Barcelona, noviembre de 2006
© Colegio Oficial de Enfermería de Barcelona
Miembros de la Comisión Deontológica en el momento de la elaboración del
documento:
Ester Busquets Alibés, Montserrat Busquets Surribas, Núria Cuxart Ainaud, Maria
Gasull Vilella, Joan Lizarralde Bandi, Mercè Muñoz Gimeno, Isabel Pera Fàbregas y
Carme Royo Castillón.
Comisión Deontológica
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Consideraciones ante las contenciones físicas y/o
mecánicas: aspectos éticos y legales
1
Consideraciones ante las
contenciones físicas y/o mecánicas:
aspectos éticos y legales
Introducción
Cualquier intervención enfermera debe basarse en el respeto a la persona, y ello
incluye, entre otros aspectos, el respeto a su libertad de movimientos, su salud y su
seguridad. ¿Cómo deben actuar las enfermeras ante una persona con riesgo de
autoagresión y/o heteroagresión que requiere la aplicación de una contención física o
mecánica?
La utilización de medidas de contención puede vulnerar algunos de los derechos
fundamentales de la persona; por eso es necesario que las enfermeras reflexionen
acerca de este problema ético y establezcan unos criterios de actuación respetuosos
con los derechos inherentes a la persona.
Definición
Se entiende por contención física y/o mecánica el uso de un dispositivo físico y/o
mecánico para restringir los movimientos de una parte del cuerpo, o impedirlos en su
totalidad, con el objetivo de prevenir aquellas actividades físicas que pueden poner en
situación de riesgo o en peligro de lesión al enfermo o a otras personas de su
entorno1.
Aspectos éticos
Desde un punto de vista ético, la contención física y/o mecánica es una medida de
urgencia que debe utilizarse como último recurso, después de que hayan fracasado el
resto de medidas alternativas, como el abordaje o contención verbal, las medidas
ambientales y/o de conducta y la contención farmacológica2.
El quehacer de las enfermeras consiste en velar por la promoción y protección de la
salud y en garantizar la seguridad de las personas que están a su cargo. Es,
precisamente, este quehacer lo que, en ocasiones, nos lleva a tener que aplicar
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mecánicas: aspectos éticos y legales
2
medidas terapéuticas restrictivas a pacientes con riesgo de autoagresión y/o
heteroagresión.
Siempre que esté justificada la aplicación de una contención física y/o mecánica
deberán respetarse los siguientes principios éticos3:
- Autonomía: Cualquier persona es un agente moral autónomo4, es decir, tiene
derecho a tomar decisiones sobre su vida y su salud; por eso, la persona que requiera
la aplicación de una contención física o mecánica deberá estar informada del uso de
esta medida y, siempre que sea posible, se deberá solicitar su consentimiento. Si la
persona es moralmente autónoma y rechaza cualquier tipo de restricción, siempre que
sea posible, deberá respetarse su decisión. Por otra parte, si la persona carece de
autonomía para decidir, la información y el consentimiento recaerán, en la medida de
lo posible, en el entorno más próximo a la misma.
- Justicia: La aplicación de una medida de sujeción no puede actuar jamás como
causa de discriminación de la persona por parte de las enfermeras. A pesar de su
situación, la persona merece ser tratada con la máxima consideración y el máximo
respeto.
- Beneficencia: Cuando se decide aplicar una contención física y/o mecánica, las
enfermeras deben esforzarse por garantizar el bienestar de la persona y no sólo
protegerla de posibles daños. Por ello, ante este tipo de intervenciones las enfermeras
deberán asegurarse de que los beneficios siempre sean superiores a los perjuicios.
- Intimidad: Cualquier intervención por parte de las enfermeras debe respetar
escrupulosamente el derecho a la intimidad, incluso en caso de que la persona –dada
su gran vulnerabilidad– no sea consciente de este hecho. En una acción de limitación
de la movilidad las enfermeras procurarán respetar en todo momento la intimidad de la
persona y velarán para que el resto de profesionales también actúe con la misma
finalidad. Para ello, la contención debe realizarse en un lugar protegido de la mirada
de los demás, especialmente si la persona ofrece resistencia. Una vez aplicada la
contención física y/o mecánica debe evitarse que la persona quede expuesta
innecesariamente a las miradas de terceros.
- Vulnerabilidad: La persona que precisa una contención física y/o mecánica presenta
una gran vulnerabilidad y un elevado nivel de dependencia; por este motivo requerirá
una atención integral –mucho más frecuente– por parte de las enfermeras y del resto
de profesionales sanitarios.
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mecánicas: aspectos éticos y legales
3
Aspectos legales
Desde un punto de vista legal, las medidas de contención físicas y/o mecánicas deben
aplicarse de acuerdo con la legislación vigente:
- Constitución española: “Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad.
Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en
este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley”. (Artículo 17.1)
- Decreto 176/2000 de regulación del Sistema Catalán de Servicios Sociales:
“Derecho a no ser sometido a ningún tipo de inmovilización o restricción física o
farmacológica sin prescripción médica y supervisión, salvo que exista peligro
inminente para la seguridad física del usuario o de terceras personas. En este último
caso, las actuaciones efectuadas deberán justificarse documentalmente en el
expediente asistencial del usuario”. (Artículo 5)
- Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información
concerniente a la salud y la autonomía del paciente, y a la documentación
clínica5.
Artículo 3. El titular del derecho a la información asistencial: El titular de
la información es el paciente. Se puede informar a las personas vinculadas al
paciente en la medida en que éste lo permita. En caso de que no sea
totalmente incapaz, deberá informarse al paciente en función de su grado de
comprensión. Si la incapacidad es total, la información se dará a sus
familiares o personas vinculadas a éste.
Artículo 6. El consentimiento informado: Cualquier intervención en el
ámbito de la salud requiere que la persona afectada haya dado su
consentimiento específico y libre y haya sido informada previamente al
respecto. Este consentimiento debe otorgarse por escrito en los casos de
intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos invasivos y, en
general, cuando se lleven a cabo procedimientos que impliquen riesgos e
inconvenientes notorios y previsibles, susceptibles de repercutir en la salud
del paciente. En cualquier momento la persona afectada puede revocar
libremente su consentimiento.
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Artículo 7. Excepciones a la exigencia del consentimiento y
otorgamiento del consentimiento por sustitución: Son situaciones de
excepción a la exigencia del consentimiento: a) en el caso de riesgo para la
salud pública; b) en caso de urgencia; c) incapacidad (personas con
trastornos psíquicos, menores).
- Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica6.
Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial: El titular de la
información es el paciente. También serán informadas las personas
vinculadas al mismo, en la medida en que éste lo permita. El paciente será
informado, incluso en caso de incapacidad, de acuerdo con sus posibilidades
de comprensión. También se deberá informar a su representante legal. En
caso de que el enfermo no pueda entender la información, ésta se transmitirá
a las personas vinculadas a él. El derecho a la información sanitaria de los
pacientes puede limitarse por la existencia de un estado de necesidad
terapéutica.
Artículo 8. Consentimiento informado: Cualquier actuación en el ámbito de
la salud de un paciente requiere el consentimiento libre y voluntario del
afectado, después de haber sido informado y haber valorado las opciones
propias del caso. Por norma general el consentimiento será verbal. Sin
embargo, se presentará por escrito en los casos siguientes: intervención
quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en
general, aplicación de procedimientos que supongan riesgos de repercusión
negativa de carácter notorio y visible sobre la salud del paciente. Éste puede
revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por
representación: La renuncia del paciente a recibir información está limitada
por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y
por las exigencias terapéuticas del caso. Si el enfermo manifiesta el deseo de
no ser informado, se respetará su voluntad. Los facultativos pueden llevar a
cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor del paciente, sin
contar con su consentimiento: a) cuando exista un riesgo para la salud
pública; b) cuando exista un riesgo inmediato grave para la integridad física o
psíquica del enfermo. Se otorgará el consentimiento por representación en
los supuestos siguientes: a) cuando el paciente no sea capaz de tomar
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5
decisiones; b) cuando el paciente esté incapacitado legalmente; c) cuando el
paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de
entender el alcance de la intervención. El consentimiento por representación
debe tener en cuenta el bien del enfermo y el respeto a su dignidad personal.
Cuándo deben aplicarse
- Para prevenir lesiones a la propia persona (autolesiones, caídas accidentales, etc.)
- Para prevenir lesiones a terceros (enfermos y/o personal sanitario)
- Para evitar alteraciones graves del programa terapéutico de la persona u otras
personas enfermas (extracción de sondas, vías u otros sistemas de soporte vital, etc.)
- Para evitar daños al entorno (destrucción de mobiliario, aparatos terapéuticos y/o de
diagnóstico)
- Si lo solicita la propia persona, y el personal asistencial lo considera justificado
- Como parte de un programa de modificación de la conducta, previamente explicitado
Cuándo no deben aplicarse
- Cuando exista la posibilidad de intervenciones alternativas (abordaje verbal,
administración de medicación, etc.)
- Cuando se conozca la existencia de alguna contraindicación
- Como medida de castigo o control
- Como respuesta a una transgresión o conducta molesta
- Como sustitución de un tratamiento
- Por comodidad del equipo o conveniencia de los demás enfermos
Procedimiento
- Valoración por parte de la enfermera de la necesidad de una contención física y/o
mecánica.
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6
- Una vez indicada y aplicada la contención física y/o mecánica debe registrarse en la
historia clínica, explicitando el riesgo de la persona, la planificación y evaluación de los
cuidados.
- Se informará a la persona de la necesidad de proceder a la contención, para intentar
que lo acepte y colabore. Se intentará, por tanto, que la persona con capacidad para
decidir otorgue su consentimiento ante la adopción de esta medida. En caso de una
persona incapaz para decidir se consultará a los familiares o a las personas vinculadas
a la misma, cuando las circunstancias lo permitan.
- Los profesionales y/o el personal implicados en la contención mecánica y/o física
deben contar con los conocimientos, las habilidades y las actitudes necesarias para
aplicar las técnicas de inmovilización; también debe garantizarse que los profesionales
y/o el personal implicados sea proporcional a la intensidad y gravedad que requiera la
situación.
- Los elementos utilizados para la contención física y/o mecánica, además de estar
homologados, deben reunir las condiciones adecuadas (longitud, textura, presión) para
evitar posibles lesiones a la persona.
- Extremar el control y asegurar la vigilancia continuada de la persona, según el grado
de necesidad y el grado de contención.
- Las instituciones deben crear protocolos adecuados y evaluarlos periódicamente.
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mecánicas: aspectos éticos y legales
7
Bibliografía
1. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1996.
2. Orientations ministérielles relatives à l’utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle:
contention, isolement et substances chimiques. Québec, Ministère de la Santé et des Services
sociaux, 2002. pág. 15-16.
3. Naciones Unidas, Declaración Universal de los Derechos Humanos, 1948 / Informe Belmont.
Comisión Nacional para la Protección de Personas Objeto de la Experimentación Biomédica y
de la Conducta, 1978.
4. Codi d’ètica del Col·legi Oficial d’Infermeria de Barcelona, 1986. (artículos 18-22). Código
deontológico del CIE para la profesión de enfermería, 2002.
5. Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concerniente a la salud
y la autonomía del paciente, y a la documentación clínica (DOGC nº 3303, 11-01-2001).
6. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE nº 274, 15-
11-2002).
Bibliografía complementaria
- Jesús A. Ramos Brieva, Contención mecánica. Restricción de movimientos y aislamiento.
Masson, 1999.
- Comitè de Bioètica de Catalunya, L’ingrés no voluntari i la pràctica terapèutica de mesures
restrictives en pacients psiquiàtrics i les persones demenciades. Barcelona, 2002
- Consorci Sanitari de Barcelona, Protocols, codis d’activació i circuits d’atenció urgent a
Barcelona ciutat. Malalt amb agitació psicomotora. Barcelona, 2005
Barcelona, abril de 2006
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mecánicas: aspectos éticos y
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Miembros de la Comisión Deontológica en el momento de la elaboración del
documento:
Ester Busquets Alibés, Montserrat Busquets Surribas, Núria Cuxart Ainaud, Maria
Gasull Vilella, Joan Lizarralde Bandi, Mercè Muñoz Gimeno, Isabel Pera Fàbregas y
Carme Royo Castillón.
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mecánicas: aspectos éticos y legales
1
Consideraciones ante las
contenciones físicas y/o mecánicas:
aspectos éticos y legales
Introducción
Cualquier intervención enfermera debe basarse en el respeto a la persona, y ello
incluye, entre otros aspectos, el respeto a su libertad de movimientos, su salud y su
seguridad. ¿Cómo deben actuar las enfermeras ante una persona con riesgo de
autoagresión y/o heteroagresión que requiere la aplicación de una contención física o
mecánica?
La utilización de medidas de contención puede vulnerar algunos de los derechos
fundamentales de la persona; por eso es necesario que las enfermeras reflexionen
acerca de este problema ético y establezcan unos criterios de actuación respetuosos
con los derechos inherentes a la persona.
Definición
Se entiende por contención física y/o mecánica el uso de un dispositivo físico y/o
mecánico para restringir los movimientos de una parte del cuerpo, o impedirlos en su
totalidad, con el objetivo de prevenir aquellas actividades físicas que pueden poner en
situación de riesgo o en peligro de lesión al enfermo o a otras personas de su
entorno1.
Aspectos éticos
Desde un punto de vista ético, la contención física y/o mecánica es una medida de
urgencia que debe utilizarse como último recurso, después de que hayan fracasado el
resto de medidas alternativas, como el abordaje o contención verbal, las medidas
ambientales y/o de conducta y la contención farmacológica2.
El quehacer de las enfermeras consiste en velar por la promoción y protección de la
salud y en garantizar la seguridad de las personas que están a su cargo. Es,
precisamente, este quehacer lo que, en ocasiones, nos lleva a tener que aplicar
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medidas terapéuticas restrictivas a pacientes con riesgo de autoagresión y/o
heteroagresión.
Siempre que esté justificada la aplicación de una contención física y/o mecánica
deberán respetarse los siguientes principios éticos3:
- Autonomía: Cualquier persona es un agente moral autónomo4, es decir, tiene
derecho a tomar decisiones sobre su vida y su salud; por eso, la persona que requiera
la aplicación de una contención física o mecánica deberá estar informada del uso de
esta medida y, siempre que sea posible, se deberá solicitar su consentimiento. Si la
persona es moralmente autónoma y rechaza cualquier tipo de restricción, siempre que
sea posible, deberá respetarse su decisión. Por otra parte, si la persona carece de
autonomía para decidir, la información y el consentimiento recaerán, en la medida de
lo posible, en el entorno más próximo a la misma.
- Justicia: La aplicación de una medida de sujeción no puede actuar jamás como
causa de discriminación de la persona por parte de las enfermeras. A pesar de su
situación, la persona merece ser tratada con la máxima consideración y el máximo
respeto.
- Beneficencia: Cuando se decide aplicar una contención física y/o mecánica, las
enfermeras deben esforzarse por garantizar el bienestar de la persona y no sólo
protegerla de posibles daños. Por ello, ante este tipo de intervenciones las enfermeras
deberán asegurarse de que los beneficios siempre sean superiores a los perjuicios.
- Intimidad: Cualquier intervención por parte de las enfermeras debe respetar
escrupulosamente el derecho a la intimidad, incluso en caso de que la persona –dada
su gran vulnerabilidad– no sea consciente de este hecho. En una acción de limitación
de la movilidad las enfermeras procurarán respetar en todo momento la intimidad de la
persona y velarán para que el resto de profesionales también actúe con la misma
finalidad. Para ello, la contención debe realizarse en un lugar protegido de la mirada
de los demás, especialmente si la persona ofrece resistencia. Una vez aplicada la
contención física y/o mecánica debe evitarse que la persona quede expuesta
innecesariamente a las miradas de terceros.
- Vulnerabilidad: La persona que precisa una contención física y/o mecánica presenta
una gran vulnerabilidad y un elevado nivel de dependencia; por este motivo requerirá
una atención integral –mucho más frecuente– por parte de las enfermeras y del resto
de profesionales sanitarios.
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Aspectos legales
Desde un punto de vista legal, las medidas de contención físicas y/o mecánicas deben
aplicarse de acuerdo con la legislación vigente:
- Constitución española: “Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad.
Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en
este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley”. (Artículo 17.1)
- Decreto 176/2000 de regulación del Sistema Catalán de Servicios Sociales:
“Derecho a no ser sometido a ningún tipo de inmovilización o restricción física o
farmacológica sin prescripción médica y supervisión, salvo que exista peligro
inminente para la seguridad física del usuario o de terceras personas. En este último
caso, las actuaciones efectuadas deberán justificarse documentalmente en el
expediente asistencial del usuario”. (Artículo 5)
- Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información
concerniente a la salud y la autonomía del paciente, y a la documentación
clínica5.
Artículo 3. El titular del derecho a la información asistencial: El titular de
la información es el paciente. Se puede informar a las personas vinculadas al
paciente en la medida en que éste lo permita. En caso de que no sea
totalmente incapaz, deberá informarse al paciente en función de su grado de
comprensión. Si la incapacidad es total, la información se dará a sus
familiares o personas vinculadas a éste.
Artículo 6. El consentimiento informado: Cualquier intervención en el
ámbito de la salud requiere que la persona afectada haya dado su
consentimiento específico y libre y haya sido informada previamente al
respecto. Este consentimiento debe otorgarse por escrito en los casos de
intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos invasivos y, en
general, cuando se lleven a cabo procedimientos que impliquen riesgos e
inconvenientes notorios y previsibles, susceptibles de repercutir en la salud
del paciente. En cualquier momento la persona afectada puede revocar
libremente su consentimiento.
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Artículo 7. Excepciones a la exigencia del consentimiento y
otorgamiento del consentimiento por sustitución: Son situaciones de
excepción a la exigencia del consentimiento: a) en el caso de riesgo para la
salud pública; b) en caso de urgencia; c) incapacidad (personas con
trastornos psíquicos, menores).
- Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica6.
Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial: El titular de la
información es el paciente. También serán informadas las personas
vinculadas al mismo, en la medida en que éste lo permita. El paciente será
informado, incluso en caso de incapacidad, de acuerdo con sus posibilidades
de comprensión. También se deberá informar a su representante legal. En
caso de que el enfermo no pueda entender la información, ésta se transmitirá
a las personas vinculadas a él. El derecho a la información sanitaria de los
pacientes puede limitarse por la existencia de un estado de necesidad
terapéutica.
Artículo 8. Consentimiento informado: Cualquier actuación en el ámbito de
la salud de un paciente requiere el consentimiento libre y voluntario del
afectado, después de haber sido informado y haber valorado las opciones
propias del caso. Por norma general el consentimiento será verbal. Sin
embargo, se presentará por escrito en los casos siguientes: intervención
quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en
general, aplicación de procedimientos que supongan riesgos de repercusión
negativa de carácter notorio y visible sobre la salud del paciente. Éste puede
revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por
representación: La renuncia del paciente a recibir información está limitada
por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y
por las exigencias terapéuticas del caso. Si el enfermo manifiesta el deseo de
no ser informado, se respetará su voluntad. Los facultativos pueden llevar a
cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor del paciente, sin
contar con su consentimiento: a) cuando exista un riesgo para la salud
pública; b) cuando exista un riesgo inmediato grave para la integridad física o
psíquica del enfermo. Se otorgará el consentimiento por representación en
los supuestos siguientes: a) cuando el paciente no sea capaz de tomar
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decisiones; b) cuando el paciente esté incapacitado legalmente; c) cuando el
paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de
entender el alcance de la intervención. El consentimiento por representación
debe tener en cuenta el bien del enfermo y el respeto a su dignidad personal.
Cuándo deben aplicarse
- Para prevenir lesiones a la propia persona (autolesiones, caídas accidentales, etc.)
- Para prevenir lesiones a terceros (enfermos y/o personal sanitario)
- Para evitar alteraciones graves del programa terapéutico de la persona u otras
personas enfermas (extracción de sondas, vías u otros sistemas de soporte vital, etc.)
- Para evitar daños al entorno (destrucción de mobiliario, aparatos terapéuticos y/o de
diagnóstico)
- Si lo solicita la propia persona, y el personal asistencial lo considera justificado
- Como parte de un programa de modificación de la conducta, previamente explicitado
Cuándo no deben aplicarse
- Cuando exista la posibilidad de intervenciones alternativas (abordaje verbal,
administración de medicación, etc.)
- Cuando se conozca la existencia de alguna contraindicación
- Como medida de castigo o control
- Como respuesta a una transgresión o conducta molesta
- Como sustitución de un tratamiento
- Por comodidad del equipo o conveniencia de los demás enfermos
Procedimiento
- Valoración por parte de la enfermera de la necesidad de una contención física y/o
mecánica.
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- Una vez indicada y aplicada la contención física y/o mecánica debe registrarse en la
historia clínica, explicitando el riesgo de la persona, la planificación y evaluación de los
cuidados.
- Se informará a la persona de la necesidad de proceder a la contención, para intentar
que lo acepte y colabore. Se intentará, por tanto, que la persona con capacidad para
decidir otorgue su consentimiento ante la adopción de esta medida. En caso de una
persona incapaz para decidir se consultará a los familiares o a las personas vinculadas
a la misma, cuando las circunstancias lo permitan.
- Los profesionales y/o el personal implicados en la contención mecánica y/o física
deben contar con los conocimientos, las habilidades y las actitudes necesarias para
aplicar las técnicas de inmovilización; también debe garantizarse que los profesionales
y/o el personal implicados sea proporcional a la intensidad y gravedad que requiera la
situación.
- Los elementos utilizados para la contención física y/o mecánica, además de estar
homologados, deben reunir las condiciones adecuadas (longitud, textura, presión) para
evitar posibles lesiones a la persona.
- Extremar el control y asegurar la vigilancia continuada de la persona, según el grado
de necesidad y el grado de contención.
- Las instituciones deben crear protocolos adecuados y evaluarlos periódicamente.
Comisión Deontológica
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mecánicas: aspectos éticos y legales
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Bibliografía
1. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1996.
2. Orientations ministérielles relatives à l’utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle:
contention, isolement et substances chimiques. Québec, Ministère de la Santé et des Services
sociaux, 2002. pág. 15-16.
3. Naciones Unidas, Declaración Universal de los Derechos Humanos, 1948 / Informe Belmont.
Comisión Nacional para la Protección de Personas Objeto de la Experimentación Biomédica y
de la Conducta, 1978.
4. Codi d’ètica del Col·legi Oficial d’Infermeria de Barcelona, 1986. (artículos 18-22). Código
deontológico del CIE para la profesión de enfermería, 2002.
5. Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concerniente a la salud
y la autonomía del paciente, y a la documentación clínica (DOGC nº 3303, 11-01-2001).
6. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE nº 274, 15-
11-2002).
Bibliografía complementaria
- Jesús A. Ramos Brieva, Contención mecánica. Restricción de movimientos y aislamiento.
Masson, 1999.
- Comitè de Bioètica de Catalunya, L’ingrés no voluntari i la pràctica terapèutica de mesures
restrictives en pacients psiquiàtrics i les persones demenciades. Barcelona, 2002
- Consorci Sanitari de Barcelona, Protocols, codis d’activació i circuits d’atenció urgent a
Barcelona ciutat. Malalt amb agitació psicomotora. Barcelona, 2005
Barcelona, abril de 2006
lunes, 28 de julio de 2008
VIOLADOR SERIAL
El comportamiento Criminal de un Violador Serial
Por Robert R. Hazelwood, M.S.
Agente Especial en Ciencias de Comportamiento Instrucción/Investigación Unidad de Quantico, VA
y Janet Warren, D.S.W.
Instituto de Psiquiatría y Ley Universidad de Virginia Charlottesville, VA
Traducido por Malena González de León
Desde 1984 a 1986, los Agentes Especiales del FBI designados al Centro Nacional para el Análisis de Crímenes Violentos (NCAVC) entrevistaron a 41 hombres responsables de violar 837 víctimas. Temas anteriores del Boletín del FBI proveyeron una introducción a esta investigación y las características de los violadores y sus víctimas. Este artículo, sin embargo, describe el comportamiento de estos violadores seriales durante el cometimiento de sus as altos sexuales. La información presentada es aplicable solo a los hombres entrevistados; no es la intención generalizar a todos los hombres que violan.
P R E M E D I T A C I Ó N
La mayoría de los ataques sexuales (55-61%) cometidos por estos hombres fueron premeditados a través de sus primes, medias y últimas violaciones, mientras que hay menos violadores que informaron que sus crímenes fueron impulsivos (15-22%) u oportunistas (22-24%).Aunque no hay información sobre violaciones seriales para comparación disponible, es probable que la premeditación involucrada en estos casos es una característica particular de éstos violadores seriales. Es también probable que esta predeterminación sea reflejo de su interés preferencial en este tipo de crimen y su enorme habilidad para evadir la detección.
M É T O D O S · D E · A C E R C A M I E N T O
Hay tres estilos diferentes de acercamiento que utilizan los violadores: El ``estudiado,'' el ``blitz,'' y el ``sorpresa.'' 3 Cada uno refleja una manera diferente de elección, acercamiento, y sometimiento de una víctima elegida.
El acercamiento ``estudiado'' Caso Número 1
Juan, un hombre que violó más de 20 mujeres, le dijo a los entrevistadores que paró a una de sus víctimas tarde a la noche y se identificó como oficial de policía vestido de civil. Le preguntó por su licencia de conducir, caminó hacia su auto y se sentó ahí por algunos minutos. Luego regresó, le dijo que su licencia había espirado y le pidió que lo acompañara al su auto. Así que ella lo hizo, y mientras entraba en el auto, él la esposó y condujo hasta un lugar aislado donde la violó sodomizó.
Como en el caso anterior, el acercamiento estudiado involucra subterfugio y reside en la habilidad del violador para interactuar con la mujer. Con esta técnica, el violador se acerca abiertamente a la víctima y solicita u ofrece algún tipo de asistencia o dirección. Sin embargo, una vez que la víctima está bajo su control, el ofensor puede volverse repentinamente agresivo. Este tipo de acercamiento fue usado en 8 (24%) de las primeras violaciones, 12 (35%) de las intermedias, y 14 (41%) de las finales. Varios papeles usados por los ofensores incluyen representar un policía, proveer transporte a alguien solicitándolo, y juntar mujeres en bares de solteros. Obviamente, este estilo de iniciación de contacto con las víctimas requiere de una habilidad para interactuar con la mujer.
El acercamiento ``Blitz'' Caso Número 2
Phil, un hombre de 28 años, se acercó a una mujer que cargaba las compras de la verdulería en su auto, le pegó en la cara, la arrojó dentro del vehículo y la violó. En otra ocasión, entró a la sala de reposo de una mujer en un hospital, golpeó a su víctima y la violó. Al salir de la sala con la víctima alzada, la amenazó como si estuvieran teniendo una pelea de amantes, y de esa manera evitó la interferencia de las personas que se habían acercado a mirar cuando ella gritaba.
En una acercamiento de este tipo, el violador utiliza un asalto directo, y físicamente agresivo y somete y lastima a la víctima. El atacante puede también usar químicos o gases pero es más frecuente que use su habilidad de someter físicamente a la mujer. Es interesante, más allá de su simplicidad, que este acercamiento fue usado en el 23% de las primeras violaciones, 20% de las del medio, y 17% de las últimas. Inclusive siendo usada menos frecuentemente que el estudiado, el blitz resulta más injurioso físicamente e inhibe ciertos componentes de la fantasía de la violación que puede tener el violador.
El acercamiento ``Sorpresa'' Caso n°3
Sam, un hombre de 24 años, preseleccionaría a sus víctimas espiándolas. De esa manera vería la residencia de sus víctimas para establecer patrones. Luego de decidir violar a una mujer, esperaría hasta que fuera a dormir, entraría a la casa, y pondría su mano sobre su boca. Advertiría a la víctima que no intencionaba lastimarla si ella cooperaba con el asalto. Violó más de 20 mujeres antes de ser arrestado.
Este acercamiento, que involucra al asaltante esperando a la víctima o acercándosele mientras ella duerme, presupone que el violador a señalado o preseleccionado a su víctima a través de contacto visual y sabiendo que estaría sola. Amenazas y/o la presencia de un arma generalmente asociado con ese tipo de acercamiento; sin embargo, no hay fuerzas injuriosa aplicada.
El acercamiento sorpresa fue usado por los violadores seriales en 19 (54%) de sus primeras violaciones, 16 (46%) de las del medio, y 16 (44%) de las últimas (porcentajes varían según el número de violaciones). Este representa la manera más frecuente de acercamiento y es usada más a menudo por hombres que carecen de seguridad en la habilidad de someter a la víctima a través de amenazas físicas o subterfugio.
C O N T R O L A N D O · A · L A · V Í C T I M A
La manera en la que los violadores mantienen el control sobre sus víctimas depende de dos factores: Su motivación por el asalto sexual y/o la pasividad de la víctima. EN este contexto, cuatro métodos de control son usados frecuentemente en varias combinaciones durante la violación:
Simple presencia física
Amenazas verbales
Sacar un arma
El uso de la fuerza física. 4
En los hombres de este estudio predominó el uso de la presencia física amenazante (82-92%) y/o amenazas verbales (65-80%) para controlar a sus víctimas. Substancialmente sacaron armas menos frecuentemente (44-49%) o atacaron físicamente a la víctima (27-32%). Cuando se mostró un arma, fue generalmente un instrumento afilado, como un cuchillo (27-42%).
Un violador explicó que elegía un cuchillo porque percibía que era más intimidante para usar contra una mujer en vistas a su miedo a la desfiguración. Las armas de fuego fueron usadas menos frecuentemente (14-20%). Sorpresivamente, todos menos algunos violadores usaron ataduras de la escena de la violación. Una excepción fue un individuo que compró soga pre cortada, cinta adhesiva y esposas.
E L U S O · D E · F U E R Z A
La cantidad de fuerza usada durante una violación provee una Buena perspectiva de las intenciones del atacante y, por esto, debe ser analizada por los investigadores de la ofensa o el ofensor. 5 La mayoría de estos hombres (75-84%) usaron fuerza física mínima o no la usaron del todo para sus violaciones. 6 Este grado de fuerza mínima usada es definida como no injuriosa usada más para intimidar que para castigar. 7
Caso número 4
Juan comenzó a violar a la edad de 24 y estimó haber entrado ilegalmente a mas de 5,000 hogares para robar ropa interior de mujeres. En 18 de esas ocasiones, también violó. Advirtió que no tenía deseo de herir a sus víctimas. Declaró,``Violarlas es una cosa. Golpearlas es otra completamente diferente. Ninguna de mis víctimas fue lastimada y una persona que mata a alguien después de haberla violado, me enfurece.''
La fuerza resultante en hematomas y laceraciones o traumas extensivos que requieren hospitalización o resultantes en muerte incrementaron de 5% en las primeras violaciones, 8% de las del medio, a 10% de las últimas. Dos víctimas (5%) fueron asesinadas en las violaciones del medio y un adicional de 2 (5%) fueron matadas durante las últimas.
Caso Número 5
Phil, un hombre atractivo de 30 años, describió apuñalar a su madre hasta la muerte cuando se despertó mientras él intentaba sacarle la ropa interior en preparación para un encuentro sexual. Había estado bebiendo y fumando marihuana con ella por un período de tiempo anterior al intento de acto sexual, y cuando ella se durmió, él comenzó a fantasear con tener sexo con ella.
La mayoría de los violadores es este estudio no incrementaron la cantidad de fuerza que usaron en su primera, media y última violación. 8 Sin embargo,10 de los violadores, con el término ``incrementadores,'' usaron cada vez mas fuerza a lo largo de sus violaciones y lo hicieron dos veces el promedio (40 víctimas oponiéndose a 22 víctimas) en la mitad del tiempo (i.e., violando cada 19 días oponiéndose con 55 días). Para el momento del ultimo asalto, estaban inflingiendo lesiones moderadas a mortales. Estos factores, sumados con el progresivo interés en penetración anal entre los incrementadores, sugieren que para estos individuos, el sadismo sexual puede ser un motivo para su comportamiento.
R E S I S T E N C I A · D E · L A · V Í C I T M A
La resistencia de la víctima se puede definir como cualquier acción o inacción de parte de la víctima que imposibilita o demora el ataque del ofensor. Estos comportamientos pueden ser descriptos como innatos pasivos, verbales, o físicos. 9 Los violadores informaron que las víctimas se resistieron verbalmente en 53% de sus primeros asaltantes, 54% de los medios, y 43% de los últimos. La resistencia física ocurrió solo en 19%, 32% y 28% de los primeros, medios, y últimos respectivamente. La incidencia relativamente baja de resistencia pasiva (i.e., 28% en la primera violación, 17% de la media, y 9% de las últimas) refleja mas probablemente la inhabilidad de los violadores en discernir el tipo de resistencia.
En investigaciones previas, se encontró que no había relación entre la resistencia física y verbal y la cantidad de heridas hechas a la víctima. 10 Es interesante, de todas formas, que el grado de placer de los violadores y la duración de la violación incrementó cuando la víctima se resistió. En este estudio, la reacción más común del ofensor a la resistencia para la primera, media y última violación fue amenazar verbalmente a la víctima (50-41%).El compromiso o negociación se llevó a cabo en 11-12% de las violaciones, y la fuerza física fue usada en 22% de las primeras violaciones, 38% de las segundas y 18% de las terceras Los violadores también declararon 6 incidentes en los cuales se fueron cuando la víctima se resistió; sin embargo, no es claro en que punto en el ataque ocurrió la resistencia.
D I N A M I C A S · S E X U A L E S · E N · L A · V I O L A C I Ó N
Los actos sexuales a las cuales se forzó a la víctima a realizar se mantiene relativamente constantes en las tres violaciones. El más común fue la penetración vaginal (54-67%), sexo oral (29-44%), besar (8-13%) acariciar (10-18%). Penetración anal (5-10%) y y de y de objetos (3-8%) fueron declarados menos frecuentes. En cambios de comportamiento a través de las primeras, medias y últimas violaciones, aparece un período en el que el interés de los violadores del sexo oral incrementa mientras que el interés en el contacto vaginal disminuye.
La cantidad de placer que los violadores experimentan durante los tras as altos fue medido con esta declaración: ``Piensa en la penetración durante la violación. Asumiendo `0' equivale a tu peor experiencia sexual y `10' a tu absolutamente mejor experiencia, dele valores a la cantidad de placer que ha obtenido.'' La mayoría de los violadores dieron valores sorpresivamente bajos (3.7). Sin embargo, el tipo de contacto que resultó en puntos más altos difirieron ampliamente. 11 Un violador informó apreciación por la pasividad y condescendencia de sus víctimas, mientras otro se refirió al placer experimentado en la violación/asesinato de dos niños como fuera de la escala.'
Caso Número 6
Paul ha violado a mujeres adultas, adolescentes y preadolescentes y llevó su carrera criminal a su fin con la violación y asesinato de dos niños de 10 años. Cuando se le pidió que diera valores a la experiencia sexual, él advirtió que le daría ``0'' a las mujeres adultas y adolescentes y a las preadolescentes ``3.'' Luego declaró, "Cuando hablas de sexo con niños de 10 años de edad, su escala no es suficientemente alta.''
A C T I V I D A D · V E R B A L
A través de las primeras, medias y últimas violaciones, la mayoría de los violadores seriales (78-85%) usualmente sólo conversaban con las víctimas para amenazarlas. Muchos menos frecuente, sus conversaciones fueron amable o amigables (30-34%), manipuladoras (23-37%), o personales (23-37%). En una minoría de instancias a través de los asaltos, el violador reportó ser inquisitivo (15-20%), abusivo/degradante (5-13%), o silencioso (8-13%). Aparece que los violadores seriales utilizan las amenazas verbales para someter a las víctimas, y solo luego de que creen haber Ganado control sobre la víctima.
D I S F U N C I Ó N · S E X U A L
En el estudio de 170 violadores, se determinó que el 34% experimentó algún tipo de disfunción sexual durante la violación. 12 De hecho, se ha notado que ``la ocurrencia de la disfunción sexual y un entendimiento de la investigación de la disfunción puede proveer información valiosa sobre el violador no identificado.'' 13 La información en estos violadores seriales son increíblemente similares. En la primera violación, 38% de los sujetos informaron un disfunción sexual, 39% en las medias, y 35% durante la última. Este tipo de información puede probar ser útil al investigador asociando diferentes ofensas con un simple ofensor, porque la naturaleza de la disfunción y los medios que usa el ofensor para superarlo son constantes sobre un número de violaciones.
E V A D I E N D O · L A · D E T E C C I Ó N
Considerando la aptitud del violador para evitar la detección, es sorprendente notar que muy pocos de ellos emplearon comportamientos específicos diseñados para evitar la identificación. De hecho, los ofensores tienden a violar a sus víctimas en su propio hogar, contribuyendo a su habilidad de evitar la detección. 14 En suma, la mayoría de los violadores (61-68%) no informaron vestirse de una manera determinada para las ofensas. Sorprendentemente, los disfraces fueron reportados en sólo 7-12% de las ofensas, sugiriendo que otros medios de evadir la detección fueron usados por estos ofensores peculiares.
A L C O H O L · Y · O T R A S · D R O G A S
El alcohol se asocial comúnmente con la violación, pero otras drogas, a un grado menor, también son usado en las violaciones. 15 La información en estas vilaciones sugieren una relación de alguna forma diferente entre alcohol/drogas y violación serial. Aproximadamente un tercio de los violadores estaban tomando mezclas de alcohol en sus primeras, medias y últimas violaciones, y 17-24% declararon usar drogas. En la mayoría de estos casos, estas figures reflejaron el patrón de consumo típico y no un incremento inusual de abuso de sustancias.
C O M P O R T A M I E N T O · P O S T - O F E N S A
Se les preguntó también a los violadores seriales sobre los cambios en su comportamiento luego del asalto. Tlos cambios más frecuentes luego de cada crimen incluía sentimientos de remordimiento y culpa (44-51%), seguir el caso en los medios (28%) y un incremento del consumo de drogas y alcohol (20-27%). Los investigadores deberían notar particularmente que 12-15% de los violadores informaron revisitar la escena del crimen y 8-13% se comunicaron con la víctima luego del crimen.
C O N C L U S I Ó N
La investigación concerniente al comportamiento de los violadores seriales' durante y luego del cometimiento del crimen determinaron que:
La mayoría de las violaciones fueron premeditadas
El acercamiento ``estudiado'' fue usado más frecuentemente en el inicio del contacto con la víctima
Una presencia amenazante y amenazas verbales fueron usados para mantener el control sobre la víctima
En la mayoría las instancias se usó mínima o no se usó fuerza
La resistencia física, verbal, resistió a los violadores en 50% de las ofensas
La reacción más común del ofensor a la resistencia fue amenazar verbalmente
Apenas un tercio de los ofensores experimentó una disfunción sexual, y los actos sexuales preferidos fueron el vaginal y fellatio forzado
Niveles bajos de placer fueron informados por los violadores de los actos sexuales
Tendían a no estar preocupados con las medidas de precaución para proteger sus identidades
Aproximadamente un tercio consumió alcohol antes del crimen y en menor proporción otras drogas.
El comportamiento post-ofensivo fueron sentimientos de remordimiento y culpa, siguiendo el caso en los medios y un incremento en el consumo de alcohol y drogas.
Estas características, aunque no aplicables generalmente a todos los violadores, pueden ser útiles para aprender de otros ofensores, sus comportamientos y el crimen de violación.
Por Robert R. Hazelwood, M.S.
Agente Especial en Ciencias de Comportamiento Instrucción/Investigación Unidad de Quantico, VA
y Janet Warren, D.S.W.
Instituto de Psiquiatría y Ley Universidad de Virginia Charlottesville, VA
Traducido por Malena González de León
Desde 1984 a 1986, los Agentes Especiales del FBI designados al Centro Nacional para el Análisis de Crímenes Violentos (NCAVC) entrevistaron a 41 hombres responsables de violar 837 víctimas. Temas anteriores del Boletín del FBI proveyeron una introducción a esta investigación y las características de los violadores y sus víctimas. Este artículo, sin embargo, describe el comportamiento de estos violadores seriales durante el cometimiento de sus as altos sexuales. La información presentada es aplicable solo a los hombres entrevistados; no es la intención generalizar a todos los hombres que violan.
P R E M E D I T A C I Ó N
La mayoría de los ataques sexuales (55-61%) cometidos por estos hombres fueron premeditados a través de sus primes, medias y últimas violaciones, mientras que hay menos violadores que informaron que sus crímenes fueron impulsivos (15-22%) u oportunistas (22-24%).Aunque no hay información sobre violaciones seriales para comparación disponible, es probable que la premeditación involucrada en estos casos es una característica particular de éstos violadores seriales. Es también probable que esta predeterminación sea reflejo de su interés preferencial en este tipo de crimen y su enorme habilidad para evadir la detección.
M É T O D O S · D E · A C E R C A M I E N T O
Hay tres estilos diferentes de acercamiento que utilizan los violadores: El ``estudiado,'' el ``blitz,'' y el ``sorpresa.'' 3 Cada uno refleja una manera diferente de elección, acercamiento, y sometimiento de una víctima elegida.
El acercamiento ``estudiado'' Caso Número 1
Juan, un hombre que violó más de 20 mujeres, le dijo a los entrevistadores que paró a una de sus víctimas tarde a la noche y se identificó como oficial de policía vestido de civil. Le preguntó por su licencia de conducir, caminó hacia su auto y se sentó ahí por algunos minutos. Luego regresó, le dijo que su licencia había espirado y le pidió que lo acompañara al su auto. Así que ella lo hizo, y mientras entraba en el auto, él la esposó y condujo hasta un lugar aislado donde la violó sodomizó.
Como en el caso anterior, el acercamiento estudiado involucra subterfugio y reside en la habilidad del violador para interactuar con la mujer. Con esta técnica, el violador se acerca abiertamente a la víctima y solicita u ofrece algún tipo de asistencia o dirección. Sin embargo, una vez que la víctima está bajo su control, el ofensor puede volverse repentinamente agresivo. Este tipo de acercamiento fue usado en 8 (24%) de las primeras violaciones, 12 (35%) de las intermedias, y 14 (41%) de las finales. Varios papeles usados por los ofensores incluyen representar un policía, proveer transporte a alguien solicitándolo, y juntar mujeres en bares de solteros. Obviamente, este estilo de iniciación de contacto con las víctimas requiere de una habilidad para interactuar con la mujer.
El acercamiento ``Blitz'' Caso Número 2
Phil, un hombre de 28 años, se acercó a una mujer que cargaba las compras de la verdulería en su auto, le pegó en la cara, la arrojó dentro del vehículo y la violó. En otra ocasión, entró a la sala de reposo de una mujer en un hospital, golpeó a su víctima y la violó. Al salir de la sala con la víctima alzada, la amenazó como si estuvieran teniendo una pelea de amantes, y de esa manera evitó la interferencia de las personas que se habían acercado a mirar cuando ella gritaba.
En una acercamiento de este tipo, el violador utiliza un asalto directo, y físicamente agresivo y somete y lastima a la víctima. El atacante puede también usar químicos o gases pero es más frecuente que use su habilidad de someter físicamente a la mujer. Es interesante, más allá de su simplicidad, que este acercamiento fue usado en el 23% de las primeras violaciones, 20% de las del medio, y 17% de las últimas. Inclusive siendo usada menos frecuentemente que el estudiado, el blitz resulta más injurioso físicamente e inhibe ciertos componentes de la fantasía de la violación que puede tener el violador.
El acercamiento ``Sorpresa'' Caso n°3
Sam, un hombre de 24 años, preseleccionaría a sus víctimas espiándolas. De esa manera vería la residencia de sus víctimas para establecer patrones. Luego de decidir violar a una mujer, esperaría hasta que fuera a dormir, entraría a la casa, y pondría su mano sobre su boca. Advertiría a la víctima que no intencionaba lastimarla si ella cooperaba con el asalto. Violó más de 20 mujeres antes de ser arrestado.
Este acercamiento, que involucra al asaltante esperando a la víctima o acercándosele mientras ella duerme, presupone que el violador a señalado o preseleccionado a su víctima a través de contacto visual y sabiendo que estaría sola. Amenazas y/o la presencia de un arma generalmente asociado con ese tipo de acercamiento; sin embargo, no hay fuerzas injuriosa aplicada.
El acercamiento sorpresa fue usado por los violadores seriales en 19 (54%) de sus primeras violaciones, 16 (46%) de las del medio, y 16 (44%) de las últimas (porcentajes varían según el número de violaciones). Este representa la manera más frecuente de acercamiento y es usada más a menudo por hombres que carecen de seguridad en la habilidad de someter a la víctima a través de amenazas físicas o subterfugio.
C O N T R O L A N D O · A · L A · V Í C T I M A
La manera en la que los violadores mantienen el control sobre sus víctimas depende de dos factores: Su motivación por el asalto sexual y/o la pasividad de la víctima. EN este contexto, cuatro métodos de control son usados frecuentemente en varias combinaciones durante la violación:
Simple presencia física
Amenazas verbales
Sacar un arma
El uso de la fuerza física. 4
En los hombres de este estudio predominó el uso de la presencia física amenazante (82-92%) y/o amenazas verbales (65-80%) para controlar a sus víctimas. Substancialmente sacaron armas menos frecuentemente (44-49%) o atacaron físicamente a la víctima (27-32%). Cuando se mostró un arma, fue generalmente un instrumento afilado, como un cuchillo (27-42%).
Un violador explicó que elegía un cuchillo porque percibía que era más intimidante para usar contra una mujer en vistas a su miedo a la desfiguración. Las armas de fuego fueron usadas menos frecuentemente (14-20%). Sorpresivamente, todos menos algunos violadores usaron ataduras de la escena de la violación. Una excepción fue un individuo que compró soga pre cortada, cinta adhesiva y esposas.
E L U S O · D E · F U E R Z A
La cantidad de fuerza usada durante una violación provee una Buena perspectiva de las intenciones del atacante y, por esto, debe ser analizada por los investigadores de la ofensa o el ofensor. 5 La mayoría de estos hombres (75-84%) usaron fuerza física mínima o no la usaron del todo para sus violaciones. 6 Este grado de fuerza mínima usada es definida como no injuriosa usada más para intimidar que para castigar. 7
Caso número 4
Juan comenzó a violar a la edad de 24 y estimó haber entrado ilegalmente a mas de 5,000 hogares para robar ropa interior de mujeres. En 18 de esas ocasiones, también violó. Advirtió que no tenía deseo de herir a sus víctimas. Declaró,``Violarlas es una cosa. Golpearlas es otra completamente diferente. Ninguna de mis víctimas fue lastimada y una persona que mata a alguien después de haberla violado, me enfurece.''
La fuerza resultante en hematomas y laceraciones o traumas extensivos que requieren hospitalización o resultantes en muerte incrementaron de 5% en las primeras violaciones, 8% de las del medio, a 10% de las últimas. Dos víctimas (5%) fueron asesinadas en las violaciones del medio y un adicional de 2 (5%) fueron matadas durante las últimas.
Caso Número 5
Phil, un hombre atractivo de 30 años, describió apuñalar a su madre hasta la muerte cuando se despertó mientras él intentaba sacarle la ropa interior en preparación para un encuentro sexual. Había estado bebiendo y fumando marihuana con ella por un período de tiempo anterior al intento de acto sexual, y cuando ella se durmió, él comenzó a fantasear con tener sexo con ella.
La mayoría de los violadores es este estudio no incrementaron la cantidad de fuerza que usaron en su primera, media y última violación. 8 Sin embargo,10 de los violadores, con el término ``incrementadores,'' usaron cada vez mas fuerza a lo largo de sus violaciones y lo hicieron dos veces el promedio (40 víctimas oponiéndose a 22 víctimas) en la mitad del tiempo (i.e., violando cada 19 días oponiéndose con 55 días). Para el momento del ultimo asalto, estaban inflingiendo lesiones moderadas a mortales. Estos factores, sumados con el progresivo interés en penetración anal entre los incrementadores, sugieren que para estos individuos, el sadismo sexual puede ser un motivo para su comportamiento.
R E S I S T E N C I A · D E · L A · V Í C I T M A
La resistencia de la víctima se puede definir como cualquier acción o inacción de parte de la víctima que imposibilita o demora el ataque del ofensor. Estos comportamientos pueden ser descriptos como innatos pasivos, verbales, o físicos. 9 Los violadores informaron que las víctimas se resistieron verbalmente en 53% de sus primeros asaltantes, 54% de los medios, y 43% de los últimos. La resistencia física ocurrió solo en 19%, 32% y 28% de los primeros, medios, y últimos respectivamente. La incidencia relativamente baja de resistencia pasiva (i.e., 28% en la primera violación, 17% de la media, y 9% de las últimas) refleja mas probablemente la inhabilidad de los violadores en discernir el tipo de resistencia.
En investigaciones previas, se encontró que no había relación entre la resistencia física y verbal y la cantidad de heridas hechas a la víctima. 10 Es interesante, de todas formas, que el grado de placer de los violadores y la duración de la violación incrementó cuando la víctima se resistió. En este estudio, la reacción más común del ofensor a la resistencia para la primera, media y última violación fue amenazar verbalmente a la víctima (50-41%).El compromiso o negociación se llevó a cabo en 11-12% de las violaciones, y la fuerza física fue usada en 22% de las primeras violaciones, 38% de las segundas y 18% de las terceras Los violadores también declararon 6 incidentes en los cuales se fueron cuando la víctima se resistió; sin embargo, no es claro en que punto en el ataque ocurrió la resistencia.
D I N A M I C A S · S E X U A L E S · E N · L A · V I O L A C I Ó N
Los actos sexuales a las cuales se forzó a la víctima a realizar se mantiene relativamente constantes en las tres violaciones. El más común fue la penetración vaginal (54-67%), sexo oral (29-44%), besar (8-13%) acariciar (10-18%). Penetración anal (5-10%) y y de y de objetos (3-8%) fueron declarados menos frecuentes. En cambios de comportamiento a través de las primeras, medias y últimas violaciones, aparece un período en el que el interés de los violadores del sexo oral incrementa mientras que el interés en el contacto vaginal disminuye.
La cantidad de placer que los violadores experimentan durante los tras as altos fue medido con esta declaración: ``Piensa en la penetración durante la violación. Asumiendo `0' equivale a tu peor experiencia sexual y `10' a tu absolutamente mejor experiencia, dele valores a la cantidad de placer que ha obtenido.'' La mayoría de los violadores dieron valores sorpresivamente bajos (3.7). Sin embargo, el tipo de contacto que resultó en puntos más altos difirieron ampliamente. 11 Un violador informó apreciación por la pasividad y condescendencia de sus víctimas, mientras otro se refirió al placer experimentado en la violación/asesinato de dos niños como fuera de la escala.'
Caso Número 6
Paul ha violado a mujeres adultas, adolescentes y preadolescentes y llevó su carrera criminal a su fin con la violación y asesinato de dos niños de 10 años. Cuando se le pidió que diera valores a la experiencia sexual, él advirtió que le daría ``0'' a las mujeres adultas y adolescentes y a las preadolescentes ``3.'' Luego declaró, "Cuando hablas de sexo con niños de 10 años de edad, su escala no es suficientemente alta.''
A C T I V I D A D · V E R B A L
A través de las primeras, medias y últimas violaciones, la mayoría de los violadores seriales (78-85%) usualmente sólo conversaban con las víctimas para amenazarlas. Muchos menos frecuente, sus conversaciones fueron amable o amigables (30-34%), manipuladoras (23-37%), o personales (23-37%). En una minoría de instancias a través de los asaltos, el violador reportó ser inquisitivo (15-20%), abusivo/degradante (5-13%), o silencioso (8-13%). Aparece que los violadores seriales utilizan las amenazas verbales para someter a las víctimas, y solo luego de que creen haber Ganado control sobre la víctima.
D I S F U N C I Ó N · S E X U A L
En el estudio de 170 violadores, se determinó que el 34% experimentó algún tipo de disfunción sexual durante la violación. 12 De hecho, se ha notado que ``la ocurrencia de la disfunción sexual y un entendimiento de la investigación de la disfunción puede proveer información valiosa sobre el violador no identificado.'' 13 La información en estos violadores seriales son increíblemente similares. En la primera violación, 38% de los sujetos informaron un disfunción sexual, 39% en las medias, y 35% durante la última. Este tipo de información puede probar ser útil al investigador asociando diferentes ofensas con un simple ofensor, porque la naturaleza de la disfunción y los medios que usa el ofensor para superarlo son constantes sobre un número de violaciones.
E V A D I E N D O · L A · D E T E C C I Ó N
Considerando la aptitud del violador para evitar la detección, es sorprendente notar que muy pocos de ellos emplearon comportamientos específicos diseñados para evitar la identificación. De hecho, los ofensores tienden a violar a sus víctimas en su propio hogar, contribuyendo a su habilidad de evitar la detección. 14 En suma, la mayoría de los violadores (61-68%) no informaron vestirse de una manera determinada para las ofensas. Sorprendentemente, los disfraces fueron reportados en sólo 7-12% de las ofensas, sugiriendo que otros medios de evadir la detección fueron usados por estos ofensores peculiares.
A L C O H O L · Y · O T R A S · D R O G A S
El alcohol se asocial comúnmente con la violación, pero otras drogas, a un grado menor, también son usado en las violaciones. 15 La información en estas vilaciones sugieren una relación de alguna forma diferente entre alcohol/drogas y violación serial. Aproximadamente un tercio de los violadores estaban tomando mezclas de alcohol en sus primeras, medias y últimas violaciones, y 17-24% declararon usar drogas. En la mayoría de estos casos, estas figures reflejaron el patrón de consumo típico y no un incremento inusual de abuso de sustancias.
C O M P O R T A M I E N T O · P O S T - O F E N S A
Se les preguntó también a los violadores seriales sobre los cambios en su comportamiento luego del asalto. Tlos cambios más frecuentes luego de cada crimen incluía sentimientos de remordimiento y culpa (44-51%), seguir el caso en los medios (28%) y un incremento del consumo de drogas y alcohol (20-27%). Los investigadores deberían notar particularmente que 12-15% de los violadores informaron revisitar la escena del crimen y 8-13% se comunicaron con la víctima luego del crimen.
C O N C L U S I Ó N
La investigación concerniente al comportamiento de los violadores seriales' durante y luego del cometimiento del crimen determinaron que:
La mayoría de las violaciones fueron premeditadas
El acercamiento ``estudiado'' fue usado más frecuentemente en el inicio del contacto con la víctima
Una presencia amenazante y amenazas verbales fueron usados para mantener el control sobre la víctima
En la mayoría las instancias se usó mínima o no se usó fuerza
La resistencia física, verbal, resistió a los violadores en 50% de las ofensas
La reacción más común del ofensor a la resistencia fue amenazar verbalmente
Apenas un tercio de los ofensores experimentó una disfunción sexual, y los actos sexuales preferidos fueron el vaginal y fellatio forzado
Niveles bajos de placer fueron informados por los violadores de los actos sexuales
Tendían a no estar preocupados con las medidas de precaución para proteger sus identidades
Aproximadamente un tercio consumió alcohol antes del crimen y en menor proporción otras drogas.
El comportamiento post-ofensivo fueron sentimientos de remordimiento y culpa, siguiendo el caso en los medios y un incremento en el consumo de alcohol y drogas.
Estas características, aunque no aplicables generalmente a todos los violadores, pueden ser útiles para aprender de otros ofensores, sus comportamientos y el crimen de violación.
PSICOTICO CRIMINAL
En el siglo XXI, la noción de peligrosidad como símbolo de la locura, se transformará en instrumento a ser usado por los doctos de la leí para ejercer su poder sobre la locura. ¿Culpado o loco? Esa pregunta será colocada por la justicia, y, la naciente psiquiatría intentará responderla. El presente estudio, describe las actitudes del equipo de enfermería con el psicótico infractor e identifica las consecuencias derivadas de ellas en el cuidado a esa clientela. Estudio cualitativo descriptivo del cual participaron veinte profesionales del equipo de enfermería del Hospital de Custodiay Tratamiento Psiquiátrico del Municipio de Niterói, RJ. Los resultados obtenidos presentan tres categorías: miedo, limites en las definiciones sobre la locura y el crimen, y, control institucional. Seconcluyeque la reformulación del sistema judicial en relación al psicótico infractornecesita ser revisada para que se dirija una nueva mirada de la psiquiatría y la justicia en relación a esta clientela. Además, es necesario capacitar al equipo de enfermería para la función próxima del cuidado humano.
Keywords : Enfermería psiquiátrica; Derecho criminal; Psiquiatría forense.
Keywords : Enfermería psiquiátrica; Derecho criminal; Psiquiatría forense.
ESCENA DEL CRIMEN
Analisis de Escenas de Crimen Violento: Modus Operandi, Firma y Escenario
Jefe de la Unidad de Soporte Investigativo de la Academia del FBI
y
Corinne Munn
Servido como Interno Honorario de la Academia del FBI
Traducido por Malena González de León
Este artículo apareció originalmente en el Boletín del FBI de febrero de 1992.
La mayoría de las escenas de crimen cuentas una historia. Y como la mayoría de las historias, las escenas del crimen tienen personajes, un conflicto, un comienzo, un nudo, esperanzadamente una conclusión. Sin embargo, en contraste con autores que dirigen a sus lectores a un final predeterminado, la disposición final de una escena de crimen depende en los investigadores a los que se les delegó el caso. Las habilidades de los investigadores para analizar la escena del crimen y para determinar quién, qué, cómo, y porqué gobiernan cómo se desarrolla la historia de la escena.
Para asegurarse un final satisfactorio, eso es, la aprehensión y prosecución del ofensor del crimen violento, los investigadores deben darse cuenta que el final depende de su análisis en las dinámicas del comportamiento humano. Patrones de discurso, estilos de escritura, gestos verbales y no verbales, y otros tratos y patrones dan forma al comportamiento humano. Estas características individuales trabajan en concierto para causar que cada persona actúe, reaccione, funcione, o se realice en una forma única y específica. El comportamiento individualista generalmente se mantiene consistente, sin importar la actividad que se realiza.
Ya que el cometimiento de un crimen violento involucra todas las dinámicas del comportamiento humano “normal”, aprendiendo a reconocer las manifestaciones de los patrones de comportamiento permiten al investigador descubrir mucho más sobre el ofensor. También provee un medio por el cual los investigadores pueden distinguir entre diferentes ofensores cometiendo el mismo tipo de ofensa.
Hay tres manifestaciones posibles de comportamiento del ofensor en una escena de crimen -- modus operandi, firma o personificación, y escenario. Este artículo indica cada una de estas manifestaciones a fin de demostrar la importancia de analizar una escena en términos de comportamiento humano.
M O D U S · O P E R A N D I
En 1989, Nathaniel Code, Jr., un hombre de Shreveport, Louisiana, fue convicto de asesinato. El jurado determinó que en tres ocasiones separadas entre 1984 y 1987, Code asesinó un total de 8 personas. El jurado dio un veredicto de culpable, más allá de algunas disparidades que existían entre las 3 escenas del crimen.
Por ejemplo, el ofensor amordazó a la primera víctima con un pedazo de material obtenido en la escena, pero trajo cinta conductora para usar en las 7 víctimas de los otros 2 incidentes. También, el asesino apuñaló y cortó a la primera víctima mientras que las víctimas de los otros 2 crímenes fueron disparadas y mostraban señales de estrangulación por ligadura. Las víctimas iban de 8 años a 74 años e incluían ambos sexos; de todas formas, todos eran negros. Y, el ofensor tomó dinero de una escena pero no de las otras dos.
Considerando la evidencia encontrada en las 3 escenas, ¿se puede conectar a un hombre con todos los crímenes? ¿Esas diferencias de modus operandi (M.O.), que son las acciones del ofensor al cometer el crimen, y victimología (características de las víctimas) no eliminarían la conexión a un ofensor?
Al intentar unir casos, el M.O tiene un gran significado. Un paso crítico en el análisis de la escena del crimen es la correlación resultante que conecta cosas debido a similitudes en M.O. Pero, ¿qué causa que un ofensor cometa un cierto M.O? ¿Qué circunstancias le dan forma al M.O? ¿Es el M.O estático o dinámico?
Desafortunadamente, los investigadores cometen un serio error al poner demasiada significancia en el M.O al vincular crímenes. Por ejemplo, un ladrón Novato destruye la ventana de un sótano cerrado para ganar acceso a una casa. Temiendo que el sonido de la ventana rota atrajera la atención, corre en su búsqueda de cosas valiosas. Más tarde, durante robos subsecuentes, trae herramientas para forzar las cerraduras, lo que minimizaría el ruido. Esto le permite tener más tiempo para cometer el crimen y obtener más beneficios.
Como mostrado, el ladrón refinó sus técnicas de irrupción y entrada para disminuir el riesgo de aprensión y para incrementar sus beneficios. Esto demuestra que el M.O es un comportamiento aprendido que es dinámico y maleable. Desarrollado durante el tiempo, el M.O evoluciona continuamente mientras los ofensores ganan experiencia y confianza.
La encarcelación generalmente impacta en los futuros M.O de los ofensores, especialmente en los criminales de carrera. Refinan sus M.O mientras aprenden de sus errors que los llevaron al arresto.
La respuesta de la víctima también influencia significativamente en la evolución del M.O. Si un violador tiene problemas en controlar a una víctima, modificará su M.O para acomodar la resistencia. Puede usar cinta conductora, otras ligaduras, o un arma sobre la víctima. O, puede incapacitar inmediatamente a la víctima. Si tales medidas no son efectivas, puede probar con mayor violencia o inclusive matar a la víctima. Así, los ofensores continuamente le dan nueva forma a sus M.O para llegar a las demandas del crimen.
En el caso de Nathanial Code, el M.O. y victimología solos hubieran fallado en vincularlo con cada uno de los homicidios. Pero Code dejó mas que cinta conductora, cuerpos con heridas de bala y gargantas cortadas en las escenas; dejó su “tarjeta”. Los investigadores encontraron su “tarjeta” o firma en cada escena, y por esto, pudieron vincularlo con las ofensas.
L A · F I R M A
El ofensor violento y repetitivo a menudo exhibe otro elemento del comportamiento criminal durante la escena – la firma o “tarjeta”. Esta conducta criminal es única e una parte integral del comportamiento del ofensor y va por debajo de las acciones necesarias para cometer el crimen.
Las fantasías de los ofensores a menudo dan nacimiento de crímenes violentos. Mientras sueñan despiertos, desarrollan una necesidad de expresar estas fantasías violentas. Cuando finalmente las realizan, algún aspecto de cada crimen demuestra una expresión o ritual único y personal. Cuando éste realiza un ritual en la escena del crimen, deja su “tarjeta personal” allí.
¿Cómo manifiestan las escenas estas “tarjetas personales” o firmas? Básicamente, las escenas revelan características peculiares o cosas inusuales que ocurren mientras se está cometiendo el crimen.
Por ejemplo, un violador demuestra su firma al hacer su acto de dominación, manipulación o control durante la fase verbal, física o sexual del asalto. El uso de vocabulario excepcionalmente vulgar o abusiva, o el preparar un libreto para que la víctima repita, representa una firma verbal. Cuando el violador prepara un libreto para la víctima, dicta una respuesta verbal particular para ella, tal como “Dime cuanto disfrutas el sexo conmigo”, o “Dime que bueno que soy”.
El uso excesivo de fuerza física muestra otro aspecto de la firma de un sujeto. Un ejemplo de comportamiento de firma sexual involucra al ofensor que repetidamente utiliza un orden específico en la actividad sexual con diferentes víctimas.
La firma permanece constante y es parte de cada ofensor. Y, a diferencia del M.O, nunca cambia. Sin embargo, la firma puede evolucionar, como en el caso de un asesino lujurioso que realiza mayor mutilación post mortem mientras progresa de crimen en crimen. Los elementos del ritual original se vuelven más desarrollados. En adición, la firma no siempre se presenta en todos los crímenes ya que pueden haber contingencias inesperadas, tales como interrupciones o respuestas de la víctima inesperadas.
Es posible que el investigador no siempre pueda identificar las firmas. Las ofensas violentas generalmente involucran víctimas de alto riesgo o en estado de descomposición, lo que complica el reconocimiento de la firma de un ofensor.
¿M O D U S · O P E R A N D I · O · F I R M A ?
Los siguientes escenarios son ficticios. Son usados para mostrar las diferencias entre el M.O y la firma.
Un violador entra a una residencia y toma cautivos a una mujer y a su esposo. El ofensor ordena al marido a acostarse boca abajo en el piso y pone una taza sobre un plato en su espalda. Le dice, “Si escucha que la taza se mueve o golpea el piso, tu esposa muere.” El ofensor luego toma a la esposa y la lleva a la otra habitación donde la viola.
En otra situación, un violador entra en una casa, le ordena a la mujer que llame al marido por teléfono, y le dice que use algún plan para que vaya para allá. Una vez que el esposo ha llegado, el violador lo ata a una silla y lo fuerza a ver el asalto a su esposa.
El violador que uso la taza y plato desarrolló un modus operandi efectivo para controlar al marido. Sin embargo, el otro violador fue más allá de cometer la violación. Satisfajo sus fantasías completamente al no solo violar a la mujer sino también humillando y dominando al marido. Sus necesidades personales lo llevaron a realizar esta firma del crimen.
En Michigan, un ladrón de bancos hace que la gente se desnude durante el robo. En Texas, otro ladrón de bancos también fuerza a que se desnuden, pero también hace que posen en forma sexualmente provocativa mientras los fotografía. ¿Los dos crímenes muestran una firma?
El ladrón de Michigan usó un medio muy efectivo de aumentar su tiempo de fuga, i.e., causando que la gente tenga que vestirse antes de llamar a la policía. Al ser entrevistados, ofrecieron descripciones vagas porque al sentirse avergonzados previnieron el contacto visual con el ladrón. Este ofensor desarrolló un M.O muy ingenioso.
De todas formas, el ladrón de Texas fue más allá de la acción requerida para cometer su crimen exitosamente. Se sintió impulsado a realizar el ritual de requerir a la gente que pose para poder fotografiarlos. Dejó su firma en el crimen. El hecho de robar el banco en sí mismo no gratificaba sus necesidades psicosexuales.
V I N C U L A N D O · C A S O S
Al intenta vincular casos, el M.O juega un rol importante. Sin embargo, como declarado anteriormente, el M.O no debería ser el único criterio usado para conectar crímenes, especialmente con ofensores repetidos que alteran su M.O a través de la experiencia de aprendizaje. Generalmente, las primeras ofensas difieren considerablemente de las subsecuentes. De todas formas, la firma permanece igual, sin importar si la primera ofensa o una hecha 10 años más tarde. El ritual puede evolucionar, pero el tema permanece constante.
La firma debería recibir mas consideración que las similitudes entre víctimas, aunque estas nunca deben ser descontadas al intentar vincular casos a un ofensor serial. Las similitudes físicas de las víctimas a menudo no son importantes, especialmente al vincular casos motivados por el enojo. El ofensor expresa su odio a través de los rituales, no atacando a una víctima que posee una característica particular.
CASOS VINCULADOS POR LA FIRMA DEL OFENSOR
Ronnie Shelton: Violador serial
Ronnie Shelton cometió tanto como 50 violaciones. Cuando fue condenado por 28 de ellos, recibió un sentencia a prisión en exceso de 1,000 años. 1 Tanto su comunicación verbal como su manifestación sexual manifestaban su firma.
Verbalmente, Shelton era excepcionalmente degradante y excepcionalmente vulgar. En adición, haría comentarios tales como “Te he visto con tu novio,” “Te he visto por los alrededores,” o “Tu sabes quien soy.” Pensamientos de Shelton rondando sus barrios aterrorizaba a las víctimas.
De todas formas, era el asalto sexual mismo el que ocupaba la posición central en el ritual de Shelton. Violaba a sus víctimas vaginalmente, luego se retiraba y eyaculaba sobre su estómago o pecho. Shelton también se masturbaba frecuentemente sobre las víctimas o entre sus pechos o las forzaba a masturbarlo manualmente. Luego, utilizaría su ropa para limpiar la eyaculación. También forzó a varias de sus víctimas a tener sexo oral con él y luego insistía en que se tragaran la eyaculación. La combinación de estos actos mostraban la firma de Shelton.
El M.O de Shelton consistía en irrumpir en la casa de sus víctimas a través de una ventana o patio que miraran a un área de madera o arbustos que le ofrecieran refugio. Usaba máscaras de ski, o una bufanda. Convencía a las víctimas de que no estaba ahí para violarlas sino para robarles. Sin embargo, cuando tenía a la víctima bajo control, volvía al estilo de violación. La víctima obedecía porque había visto que era propenso para la violencia en sus acciones anteriores, tales como tirarla en el piso y sostener un cuchillo en su garganta. En adición, Shelton les diría las víctimas, "Mantené los ajos hacia abajo," "Cúbrete los ojos," o "No me mires y no te mataré (lastimaré a tus hijos)." Antes de irse, intimidaría verbalmente con advertencias tales como “No llame a la policía o volveré y te mataré.” Estas características sirvieron como el M.O de Shelton, mientras que sus acciones anteriores fueron su firma que lo vinculaban con 28 asaltos sexuales.
Nathaniel Code: Asesino Serial
Nathaniel Code, Jr., mató ocho veces en tres ocasiones separadas . El primer homicidio, una mujer de 25 años, ocurrió el 8 de agosto de 1984. Code la apuñaló 9 veces en el pecho y le cortó la garganta.
Aproximadamente un año después, el 19 de Julio de 1985, Code mató a cuatro personas – una chica de 15 años y su madre, y dos de sus amigos varones. Approximately a year later, on July 19, 1985, Code killed four people--a 15-year-old girl, her mother, and two of their male friends. Code casi separó la cabeza de la chica de su cuerpo. Asfixió a la madre y la envolvió a un lado de la bañera. Luego le disparó a la cabeza de uno de los chicos, dejándolo en un cuarto intermedio; el otro chico, que estaba en el cuarto del frente, fue disparado 2 veces y le cortó la garganta.
Los últimos asesinatos se llevaron a cabo el 5 de agosto de 1987. Las víctimas fueron los abuelos de Code y sus sobrinos de 8 y 12 años. Los niños murieron por estrangulación por ligadura. Code apuñaló a su abuelo 5 veces en el pecho y 7 veces en la espalda.
Los cambios en el M.O de Code, exhibidos de caso en caso, muestra como el M.O es refinado. Por ejemplo, en su primer asesinato, amordazó a la víctima con material encontrado en la escena; la próxima vez, llevó cinta conductora.
También mantenía a sus víctimas bajo vigilancia para obtener información de ellas, especialmente en los segundos asesinatos. En ese caso, llevó un arma a la escena para matar a los varones, que presentaban la mayor amenaza para él. Ya que las últimas víctimas, un hombre anciano y dos niños, presentaban poca amenaza para él, Code no utilizó un arma con ellos. Los 8 asesinatos ocurrieron en casas de familia. En cada casa, los aires acondicionados y/o televisores estaban prendidos, que ahogaban el sonido mientras entraba por la puerta o ventana. Code ganaba y mantenía rápidamente el control sobre las víctimas separándolas en distintos cuartos.
Nathaniel Code tenía una “tarjeta personal” muy distintiva, uno de los aspectos en los que las víctimas eran heridas. Code empleaba un método muy sangriento de ataque y asesinato. Podría haber matado a cada víctima con un simple balazo – un homicidio limpio involucrando muy poco alboroto. En cambio, mató a sus víctimas cortándoles la garganta con un movimiento que resultaba en heridas profundas. Más allá de lo brutal, el ataque no satisfacía su ritual; todas las víctimas sostenían heridas adicionales; con excepción de la chica de 15 años. Una víctima varón sufrió heridas de bala en el pecho, mientras otro recibía apuñaladas múltiples en el pecho. Code hería a casi todas las víctimas más allá de lo que era necesario para causar la muerte (sobremataba).
La violencia física y la matanza sangrienta satisfacía la necesidad de dominación, control y manipulación de Code. Posicionaba a cada víctima mirando hacia abajo, lo que apoya su teoría. Code inclusive forzó a la madre a testificar la muerte de su hija como parte del ritual de control, que se formaba a partir de su rabia. De hecho, las pruebas forenses encontraron sangre de la hija en el vestido de la madre. Si la respuesta de la víctima amenazaba su sentido de dominación, Code reaccionaba con furia y violencia excesiva que lo llevaba a la matanza.
El ultimo aspecto de la firma de los crímenes de Code es probablemente el que mejor ilustra su “tarjeta” única – las ligaduras. Code usaba tanto una configuración como un material inusual. En los tres casos, ató a las víctimas con aplicaciones eléctricas o cables telefónicos de la escena. Podría haber llevado una soga o usado su cinta, pero el uso de estos cordeles satisfacía algunas necesidades personales. Usando un estilo de configuración de esposas, ataba el cordel alrededor de ambas muñecas y tobillos, conectándolos por las piernas.
Las similitudes de estos casos involucra el M.O, no la firma. El uso de un arma con hombres amenazantes revela un ofensor adaptativo. Para el momento del homicidio del abuelo, le afectaron estresantes financieros adicionales, evidenciados por el robo de dinero de la residencia de su abuelo. Estas necesidades financieras influenciaron el M.O de Code y no su “tarjeta”.
Las características físicas, el edad, e inclusive el sexo no aumenta o disminuye el ritual llevado por la furia. El ritual de Code de odio requería el control de las víctimas, por lo que la victimología no era importante. Coode, al igual que Ronnie Shelton, el violador serial, seleccionaba víctimas que pudiera controlar, manipular, y en los que proyectaba su odio.
L A · I M P O R T A N C I A · D E · LA · F I R M A · D E L · O F E N S O R
Comprender y reconocer los aspectos de la firma en la aprensión y persecución de un ofensor es vital, especialmente en un ofensor serial. Nadie aprecia la importancia de reconocer de “tarjeta personal” del criminal más que David Vasquez.
En 1984, Vasquez se declaró culpable del asesinato de una mujer de 34 años de Arlington, Virginia. La mujer fue sexualmente asaltada y murió de estrangulación por ligadura. El asesino la dejó acostada boca abajo con sus manos atadas en su espalda. Usó nudos únicos y ataduras excesivas en las ligaduras, y una guía salía de sus muñecas hacia el cuello por sobre el hombro izquierdo. El cuerpo estaba abiertamente expuesto para que el shock del encuentro fuera de valor.
El ofensor pasó tiempo considerable en la escena del crimen. Hizo preparaciones extensivas para atar a la víctima, permitiendo su fácil control sobre ella. Sus necesidades dictaban que la moviera por la casa. Aparentemente inclusive la llevó al baño y la hizo lavarse los dientes. Ninguno de estos comportamientos es necesario para perpetrar el crimen; el ofensor se sintió impulsado a actuar este ritual.
Vasquez tenía un I.Q. de frontera. Pensando que esto haría difícil probar su inocencia, sus abogados lo convencieron de que probablemente recibiría la pena de muerte si iba a juicio. En cambio, Vasquez optó por la cadena perpetua declarándose culpable.
Tres años mas tarde, en 1987, la policía descubrió una mujer de 44 años acostada boca abajo desnuda en su cama. Una soga le ataba las muñecas por detrás de la espalda, y posaba por alrededor del cuello de forma apretada con un nudo corredizo en la espalda. Continuaba sobre su hombro izquierdo, por debajo de la espalda, y luego daba 3 vueltas a cada muñeca. Los forenses revelaron que murió por estrangulación por ligadura, y que había sido sexualmente asaltada. El ofensor dejó el cuerpo plenamente expuesto. Aparentemente había pasado una cantidad de tiempo considerable en la escena. Este homicidio ocurrió a cuatro cuadras del asesinato de 1984.
David Vasquez había sido encarcelado 3 años cuando sucedió el homicidio de 1987. En la proclama del Departamento de Policía de Arlington, Virginia, el Centro nacional para el Análisis de Crímenes Violentos (NCAVC por sus siglas en inglés) condujo un análisis extensivo de estos dos asesinatos, una serie de asaltos sexuales, y algunos otros asesinatos entre 1984 y 1987. Eventualmente, el VNAVC vinculó estas ofensas por el aspecto análogo de la firma a otro sospechoso local. La evidencia física corroboró más tarde esta conexión y determinó que la “tarjeta” dejada en el homicidio de 1984 no pertenecía a David Vasquez. Como resultado de lo encontrado, el Commonwealth de Virginia liberó a Vasquez de la prisión y lo exoneró del crimen.
E L · E S C E N A R I O
Cuando los investigadores se aproximan a la escena del crimen, deberían buscar “pistas” del comportamiento dejadas por el ofensor. Esto es cuando el investigador intenta encontrar respuestas a preguntas críticas. ¿Cómo sucedió el encuentro entre la víctima y el ofensor? ¿El ofensor habrá avasallado (blitz) a la víctima o usado los medio verbales para capturarla (con)? ¿Usó ligaduras para controlar a la víctima? ¿Cuál fue la consecuencia de los eventos? ¿Fue la víctima sexualmente asaltada antes o después de la muerte? ¿Puso el ofensor algún ítem en la escena o sacó algo de allí?
Mientras los investigadores analizan la escena del crimen, hechos pueden surgir. Estos detalles pueden contener peculiaridades que no sirven para ningún propósito aparente en la perpetración del crimen y oscurecen el importante motivo del crimen. Esta confusión puede ser el resultado de un comportamiento de la escena del crimen llamada “staging” o poner un escenario. Esto ocurre cuando alguien altera la escena a propósito antes de la llegada de la policía.
Razones para poner un escenario
Principalmente, se pone un escenario por dos rezones – para desviar la investigación del sospechoso más lógico o para proteger a la familia de la/s víctima/s. Es el ofensor quien trata de re direccionar la investigaciones. Este ofensor no se le aparece a la víctima, sino es alguien que casi siempre tiene algún tipo de asociación o relación con la víctima. Esta persona, cuando está en contacto con la Agencia Policial, intentará alejar la investigación de él, generalmente siendo sobre cooperativo o extremadamente distraído. Por esto, los investigadores nunca deben eliminar al sospechoso que tiene tal comportamiento.
La segunda razón para preparar un escenario, para proteger a la víctima o al familia de la víctima, ocurre en la mayor cantidad de veces en violaciones-asesinatos o fatalidades autoeróticas. Este tipo de escenario es realizado por un miembro de la familia o persona que encuentra el cuerpo. Ya que los perpetradores de tales crímenes dejan a sus víctimas en posiciones degradantes, aquellos que encuentran los cuerpos intentan devolverles algo de dignidad. Por ejemplo, un marido puede volver a vestir o tapar el cuerpo de su mujer, o en caso de una fatalidad autoerótica, una mujer puede cortar el dispositivo suspendido del cuerpo del marido.
Básicamente, éstas personas están tratando de prevenir un shock futuro que puede provocar la posición, la vestimenta, o condición de la víctima. En adición, pondrán un escenario en las fatalidades autoeróticas para que parezca suicidio, quizás inclusive escribiendo una nota de suicidio. Hasta pueden llegar tan lejos como para hacerlo pasar por homicidio.
Para ambos tipos de investigación de escena de crimen, las fatalidades autoeróticas y los casos de violación-homicidio, los investigadores necesitan obtener una descripción precisa de las condiciones del cuerpo al ser encontrado y determinar exactamente que hizo la persona que encontró el cuerpo para alterarlo. El escudrinaje en las pericias forenses, la dinámica de la escena del crimen, y la victimología probablemente revelarán las verdaderas circunstancias rodeando las muertes.
Finalmente, en algunas escenas, los investigadores deben discernir si la escena es realmente desorganizada o si el ofensor la alteró para parecer sin cuidado y fortuita. Esta determinación no solo ayuda al análisis directo del motivo principal pero también ayuda a armar el perfil del ofensor. De todas formas, el reconocimiento del escenario, especialmente con un ofensor sutil, puede ser difícil. Los investigadores deben examinar todos los factores del crimen si sospechan que ha sido alterado. Aquí es cuando la ciencia forense, la victimología, y los detalles de cada minuto de la escena se convierten en críticos para la determinación de si hubo un escenario armado.
"Banderas rojas"
Los ofensores que arman escenarios en las escenas usualmente cometen errores porque arreglan la escena para reflejar lo que ellos creen que debería verse. Al hacer esto, los ofensores experimentan un gran estado de estrés y no tienen el tiempo de analizar todas las piezas de forma lógica. Como resultado, comenzarán a aparecer inconsistencias en las pericias forenses y en toda la escena. Estas inconsistencias pueden servir como las “banderas rojas” del escenario, lo que sirve para prevenir que las investigaciones se desvíen.
Para asegurarse de que esto no suceda, los investigadores deberán escudriñar todos loa indicadores de la escena individualmente, luego verlos en contexto. Los indicadores en la escena incluyen toda la evidencia de la actividad del ofensor, Ej., método de entrada, la interacción entre el ofensor y la víctima, y la disposición del cuerpo.
Al explorar estos temas, los investigadores deberán considerar algunos factores. Por ejemplo, si el motivo aparente es un robo, se ha llevado el ofensor objetos inapropiados de la escena? En un caso enviado por al Centro Nacional para el Análisis de Crímenes Violentos (NCAVC), un hombre volviendo a casa del trabajo interrumpió un robo en progreso. Los ladrones asombrados mataron al hombre cuando intentó escapar. Pero, un inventario de la escena determinó que los ofensores no robaron nada, aunque parecía que hubieran intentado desmantelar un gran estero y una televisión.
Una examinación más profunda reveló que dejaron ítems pequeños, fáciles de transportar de gran valor (joyería, colección de monedas, etc). La policía determinó subsecuentemente que la esposa de la víctima había pagado a los ladrones para armar la escena y mataran al esposo. Ella, de hecho , tenía una aventura con uno de los sospechosos .
Otro factor para considerar es el punto de entrada. ¿Tenía el punto de entrada sentido? Por ejemplo, ¿ entró el ofensor a la casa a través de una ventada secundaria, más allá de haber una más fácil, menos capciosa que pudiera haber usado? ¿Por qué incrementó el ofensor su chance de ser visto por un potencial testigo que podría alertar a las autoridades?
Los investigadores también deberán considerar si el ofensor se expuso a un alto riesgo al cometer en crimen durante la luz del día, en un área poblada. Si el crimen se llevó a cabo en una residencia, también deberán evaluar cualquier signo obvio de ocupación, como luces prendidas en la casa, vehículos en la calle, etc.
Caso de un escenario Armado
El siguiente caso trae luz a algunas “banderas rojas” que los investigadores deberían mirar en una escena.
Una mañana de sábado, en una pequeña cuidad del noreste, un intruso desconocido atacó a una hombre y su mujer. Poniendo una escalera contra la casa, el sospechosos hizo parecer que había entrado a una ventana secundaria, removido el vidrio, y entrado a la residencia. Todos esto ocurrió en una zona residencial durante horas en las que los vecinos estaban haciendo sus actividades de fin de semana.
El esposo dijo haber escuchado un sonido abajo, así que fue con un arma a investigar. Hubo una lucha con el intruso, en la que el esposo quedó inconsciente de un disparo en la cabeza.
Presumiblemente, el intruso subió las escaleras y mató a la mujer por estrangulación manual. Dejó el cuerpo con una bata de noche subida alrededor de la cintura de la víctima, implicando que abusó de ella sexualmente. La hija de 5 años de la pareja permaneció sin heridas, durmiendo en el cuarto contiguo.
Al procesar la escena, los detectives notaron que la escalera no hizo ninguna impresión en el suelo húmedo alrededor de la casa, aunque las hizo cuando intentaron subirla. También, el intruso posicionó la escalera con los escalones mirando hacia afuera, y muchos de los escalones en la escalera de madera estaban podridos, haciendo imposible que soporte a nadie de más de 50 libras.
En adición, la escena del crimen tenía interrogantes que no podían ser respondidos de forma lógica. ¿Por qué no eligió el ofensor entrar a la residencia a través de la ventana primaria para disminuir la posibilidad de detección tanto de los ocupantes como de los vecinos? ¿Por qué querría robar la residencia un sábado por la mañana cuando había una buena chance de que lo vieran? ¿Por qué eligió una residencia que estaba obviamente ocupada (habían varios autos en la entrada)?
Dentro de la residencia, otras inconsistencias parecían aparentes. Por ejemplo, si la intención era asesinato, el intruso no buscó a su(s) víctima(s) inmediatamente, primero bajó las escaleras. Tampoco vino equipado para matar porque, de acuerdo con lo dicho por el único testigo, el esposo, nunca sacó un arma. También, la persona que presentaba la mayor amenaza, el esposo, recibió sólo heridas menores.
Al analizar la escena, que mostraba una actividad excesiva del ofensor, se hizo aparente que no habían motivos claros para el crimen. Por esto, basados en la cantidad de inconsistencias encontradas en la escena, el analista criminal del NCAVC concluyó que el esposo armó el escenario para hacer aparente el trabajo de un intruso. Fue eventualmente convicto por el asesinato de su esposa.
“Banderas Rojas” Forenses
Los resultados forenses que no encajan en el crimen también deben producir la consideración de un armado de escenario. Los asaltos personales deberían traer sospechas, especialmente si la obtención de algo material parece ser el motivo inicial. Estos asaltos incluyen el uso de un arma de oportunidad, estrangulación manual o por ligadura, golpes en la cara (despersonalización), y trauma excesivo para conseguir la muerte (sobre-matanza). En otras palabras, ¿las heridas encajan en el crimen?
Los homicidios sexuales y domésticos usualmente demuestran un asalto de relación muy cercana. La víctima, no dinero o propiedad, es el objetivo principal del ofensor. De todas formas, este tipo de ofensor generalmente intentará armar un escenario para parecer que un homicidio sexual o doméstico haya sido motivado por una ganancia personal. Esto no implica que los asaltos personales nunca pasen durante un crimen por propiedad, pero generalmente estos ofensores prefieren matanzas rápidas y limpias que reducen tiempo pasado en la escena.
Las banderas rojas forenses también son levantadas cuando hay discrepancias entre lo declarado por el testigo/sobreviviente y los resultados forenses. Por ejemplo, en un caso, una mujer asombrada encontró a su esposo en la bañera con el agua corriendo. Inicialmente, parecía que se hubiera resbalado y golpeado la cabeza contra las canillas, lo que resultó en su muerte por ahogo. Sin embargo, los informes toxicológicos de la autopsia revelaron varias áreas concentradas de heridas o puntos de impacto en la cabeza, como si la víctima su hubiera golpeado la cabeza más de una vez.
Subsecuentemente, los investigadores se enteraron que la esposa había estado con la víctima en la noche previa a su muerte. Más tarde confesó haber servido la ensalada de la cena con valium, y cuando se desmayó dejó entrar a tres hombres a la casa. Estos hombres habían sido contratados por la esposa para matar a la víctima y hacerlo ver como un accidente.
A menudo, los investigadores encontrarán discrepancias forenses cuando el ofensor arma un escenario de violación-homicidio, esto es, posicionar el cuerpo para inferir asalto sexual. Y si el ofensor tiene una íntima relación con la víctima, sacará parcialmente la ropa de la víctima, nunca dejándola completamente desnuda. Sin embargo, más allá de la posición del cuerpo y la falta de algunas prendas de vestir, una autopsia puede confirmar o refutar si hubo algún tipo de asalto sexual, por lo tanto, determinar si la escena fue armada.
Si los investigadores sospechan que un crimen ha sido armado, deberían buscar signos de asociación entre el ofensor y la victima. O, como es frecuente el caso con violencia doméstica, el involucramiento de una tercera persona, que es generalmente quien encuentra a la víctima. Por ejemplo, en el caso involucrando al marido que armó la escena de su esposa para hacerlo ver como hecho por un intruso, el marido no fue a ver a su esposa ni hija en el momento en que volvió a la conciencia. En cambio, permaneció abajo y llamó a su hermano, que fue arriba y descubrió a la victima. Los ofensores a menudo manipularán el descubrimiento de las víctimas por un vecino o familiar, o convenientemente están en algún otro lugar cuando la víctima es descubierta.
C O N C L U S I O N
Las escenas de crímenes violentos requieren que los investigadores sean “diagnosticadores”. Tienen que ser capaces de analizar las escenas de crimen para encontrar los mensajes que emiten y entender las dinámicas del comportamiento humano desplegado en las escenas. Los investigadores también deben ser capaces de reconocer las diferentes manifestaciones de comportamiento, para poder así también hacer las preguntas correctas para obtener respuestas válidas.
Al acercarse a cada escena con la conciencia de estos factores, los investigadores pueden mejor constantemente la verdadera historia de cada escena de crimen violento. Al hacerlo , serán más sabios y estarán major equipados para aprender al violento ofensor .
Notas al pie
1.SA Douglas ha calificado como experto en análisis de investigación criminal y ha provisto testimonio en el área de análisis de firmas durante los siguientes procedimientos jurídicos: Estado de Ohio vs. Ronnie Shelton, Estado de Louisiana vs. Nathaniel Code, y Estado de Delaware vs. Steven B. Pennell.
2.P.E. Dietz, M.D. y R.R. Hazelwood, "Atypical Autoerotic Fatalities," Medicine and Law, 1, 1982, 301-319. (fatalidades Autoeróticas Atípicas”; Medicina y Ley) 3.Ibid.
Jefe de la Unidad de Soporte Investigativo de la Academia del FBI
y
Corinne Munn
Servido como Interno Honorario de la Academia del FBI
Traducido por Malena González de León
Este artículo apareció originalmente en el Boletín del FBI de febrero de 1992.
La mayoría de las escenas de crimen cuentas una historia. Y como la mayoría de las historias, las escenas del crimen tienen personajes, un conflicto, un comienzo, un nudo, esperanzadamente una conclusión. Sin embargo, en contraste con autores que dirigen a sus lectores a un final predeterminado, la disposición final de una escena de crimen depende en los investigadores a los que se les delegó el caso. Las habilidades de los investigadores para analizar la escena del crimen y para determinar quién, qué, cómo, y porqué gobiernan cómo se desarrolla la historia de la escena.
Para asegurarse un final satisfactorio, eso es, la aprehensión y prosecución del ofensor del crimen violento, los investigadores deben darse cuenta que el final depende de su análisis en las dinámicas del comportamiento humano. Patrones de discurso, estilos de escritura, gestos verbales y no verbales, y otros tratos y patrones dan forma al comportamiento humano. Estas características individuales trabajan en concierto para causar que cada persona actúe, reaccione, funcione, o se realice en una forma única y específica. El comportamiento individualista generalmente se mantiene consistente, sin importar la actividad que se realiza.
Ya que el cometimiento de un crimen violento involucra todas las dinámicas del comportamiento humano “normal”, aprendiendo a reconocer las manifestaciones de los patrones de comportamiento permiten al investigador descubrir mucho más sobre el ofensor. También provee un medio por el cual los investigadores pueden distinguir entre diferentes ofensores cometiendo el mismo tipo de ofensa.
Hay tres manifestaciones posibles de comportamiento del ofensor en una escena de crimen -- modus operandi, firma o personificación, y escenario. Este artículo indica cada una de estas manifestaciones a fin de demostrar la importancia de analizar una escena en términos de comportamiento humano.
M O D U S · O P E R A N D I
En 1989, Nathaniel Code, Jr., un hombre de Shreveport, Louisiana, fue convicto de asesinato. El jurado determinó que en tres ocasiones separadas entre 1984 y 1987, Code asesinó un total de 8 personas. El jurado dio un veredicto de culpable, más allá de algunas disparidades que existían entre las 3 escenas del crimen.
Por ejemplo, el ofensor amordazó a la primera víctima con un pedazo de material obtenido en la escena, pero trajo cinta conductora para usar en las 7 víctimas de los otros 2 incidentes. También, el asesino apuñaló y cortó a la primera víctima mientras que las víctimas de los otros 2 crímenes fueron disparadas y mostraban señales de estrangulación por ligadura. Las víctimas iban de 8 años a 74 años e incluían ambos sexos; de todas formas, todos eran negros. Y, el ofensor tomó dinero de una escena pero no de las otras dos.
Considerando la evidencia encontrada en las 3 escenas, ¿se puede conectar a un hombre con todos los crímenes? ¿Esas diferencias de modus operandi (M.O.), que son las acciones del ofensor al cometer el crimen, y victimología (características de las víctimas) no eliminarían la conexión a un ofensor?
Al intentar unir casos, el M.O tiene un gran significado. Un paso crítico en el análisis de la escena del crimen es la correlación resultante que conecta cosas debido a similitudes en M.O. Pero, ¿qué causa que un ofensor cometa un cierto M.O? ¿Qué circunstancias le dan forma al M.O? ¿Es el M.O estático o dinámico?
Desafortunadamente, los investigadores cometen un serio error al poner demasiada significancia en el M.O al vincular crímenes. Por ejemplo, un ladrón Novato destruye la ventana de un sótano cerrado para ganar acceso a una casa. Temiendo que el sonido de la ventana rota atrajera la atención, corre en su búsqueda de cosas valiosas. Más tarde, durante robos subsecuentes, trae herramientas para forzar las cerraduras, lo que minimizaría el ruido. Esto le permite tener más tiempo para cometer el crimen y obtener más beneficios.
Como mostrado, el ladrón refinó sus técnicas de irrupción y entrada para disminuir el riesgo de aprensión y para incrementar sus beneficios. Esto demuestra que el M.O es un comportamiento aprendido que es dinámico y maleable. Desarrollado durante el tiempo, el M.O evoluciona continuamente mientras los ofensores ganan experiencia y confianza.
La encarcelación generalmente impacta en los futuros M.O de los ofensores, especialmente en los criminales de carrera. Refinan sus M.O mientras aprenden de sus errors que los llevaron al arresto.
La respuesta de la víctima también influencia significativamente en la evolución del M.O. Si un violador tiene problemas en controlar a una víctima, modificará su M.O para acomodar la resistencia. Puede usar cinta conductora, otras ligaduras, o un arma sobre la víctima. O, puede incapacitar inmediatamente a la víctima. Si tales medidas no son efectivas, puede probar con mayor violencia o inclusive matar a la víctima. Así, los ofensores continuamente le dan nueva forma a sus M.O para llegar a las demandas del crimen.
En el caso de Nathanial Code, el M.O. y victimología solos hubieran fallado en vincularlo con cada uno de los homicidios. Pero Code dejó mas que cinta conductora, cuerpos con heridas de bala y gargantas cortadas en las escenas; dejó su “tarjeta”. Los investigadores encontraron su “tarjeta” o firma en cada escena, y por esto, pudieron vincularlo con las ofensas.
L A · F I R M A
El ofensor violento y repetitivo a menudo exhibe otro elemento del comportamiento criminal durante la escena – la firma o “tarjeta”. Esta conducta criminal es única e una parte integral del comportamiento del ofensor y va por debajo de las acciones necesarias para cometer el crimen.
Las fantasías de los ofensores a menudo dan nacimiento de crímenes violentos. Mientras sueñan despiertos, desarrollan una necesidad de expresar estas fantasías violentas. Cuando finalmente las realizan, algún aspecto de cada crimen demuestra una expresión o ritual único y personal. Cuando éste realiza un ritual en la escena del crimen, deja su “tarjeta personal” allí.
¿Cómo manifiestan las escenas estas “tarjetas personales” o firmas? Básicamente, las escenas revelan características peculiares o cosas inusuales que ocurren mientras se está cometiendo el crimen.
Por ejemplo, un violador demuestra su firma al hacer su acto de dominación, manipulación o control durante la fase verbal, física o sexual del asalto. El uso de vocabulario excepcionalmente vulgar o abusiva, o el preparar un libreto para que la víctima repita, representa una firma verbal. Cuando el violador prepara un libreto para la víctima, dicta una respuesta verbal particular para ella, tal como “Dime cuanto disfrutas el sexo conmigo”, o “Dime que bueno que soy”.
El uso excesivo de fuerza física muestra otro aspecto de la firma de un sujeto. Un ejemplo de comportamiento de firma sexual involucra al ofensor que repetidamente utiliza un orden específico en la actividad sexual con diferentes víctimas.
La firma permanece constante y es parte de cada ofensor. Y, a diferencia del M.O, nunca cambia. Sin embargo, la firma puede evolucionar, como en el caso de un asesino lujurioso que realiza mayor mutilación post mortem mientras progresa de crimen en crimen. Los elementos del ritual original se vuelven más desarrollados. En adición, la firma no siempre se presenta en todos los crímenes ya que pueden haber contingencias inesperadas, tales como interrupciones o respuestas de la víctima inesperadas.
Es posible que el investigador no siempre pueda identificar las firmas. Las ofensas violentas generalmente involucran víctimas de alto riesgo o en estado de descomposición, lo que complica el reconocimiento de la firma de un ofensor.
¿M O D U S · O P E R A N D I · O · F I R M A ?
Los siguientes escenarios son ficticios. Son usados para mostrar las diferencias entre el M.O y la firma.
Un violador entra a una residencia y toma cautivos a una mujer y a su esposo. El ofensor ordena al marido a acostarse boca abajo en el piso y pone una taza sobre un plato en su espalda. Le dice, “Si escucha que la taza se mueve o golpea el piso, tu esposa muere.” El ofensor luego toma a la esposa y la lleva a la otra habitación donde la viola.
En otra situación, un violador entra en una casa, le ordena a la mujer que llame al marido por teléfono, y le dice que use algún plan para que vaya para allá. Una vez que el esposo ha llegado, el violador lo ata a una silla y lo fuerza a ver el asalto a su esposa.
El violador que uso la taza y plato desarrolló un modus operandi efectivo para controlar al marido. Sin embargo, el otro violador fue más allá de cometer la violación. Satisfajo sus fantasías completamente al no solo violar a la mujer sino también humillando y dominando al marido. Sus necesidades personales lo llevaron a realizar esta firma del crimen.
En Michigan, un ladrón de bancos hace que la gente se desnude durante el robo. En Texas, otro ladrón de bancos también fuerza a que se desnuden, pero también hace que posen en forma sexualmente provocativa mientras los fotografía. ¿Los dos crímenes muestran una firma?
El ladrón de Michigan usó un medio muy efectivo de aumentar su tiempo de fuga, i.e., causando que la gente tenga que vestirse antes de llamar a la policía. Al ser entrevistados, ofrecieron descripciones vagas porque al sentirse avergonzados previnieron el contacto visual con el ladrón. Este ofensor desarrolló un M.O muy ingenioso.
De todas formas, el ladrón de Texas fue más allá de la acción requerida para cometer su crimen exitosamente. Se sintió impulsado a realizar el ritual de requerir a la gente que pose para poder fotografiarlos. Dejó su firma en el crimen. El hecho de robar el banco en sí mismo no gratificaba sus necesidades psicosexuales.
V I N C U L A N D O · C A S O S
Al intenta vincular casos, el M.O juega un rol importante. Sin embargo, como declarado anteriormente, el M.O no debería ser el único criterio usado para conectar crímenes, especialmente con ofensores repetidos que alteran su M.O a través de la experiencia de aprendizaje. Generalmente, las primeras ofensas difieren considerablemente de las subsecuentes. De todas formas, la firma permanece igual, sin importar si la primera ofensa o una hecha 10 años más tarde. El ritual puede evolucionar, pero el tema permanece constante.
La firma debería recibir mas consideración que las similitudes entre víctimas, aunque estas nunca deben ser descontadas al intentar vincular casos a un ofensor serial. Las similitudes físicas de las víctimas a menudo no son importantes, especialmente al vincular casos motivados por el enojo. El ofensor expresa su odio a través de los rituales, no atacando a una víctima que posee una característica particular.
CASOS VINCULADOS POR LA FIRMA DEL OFENSOR
Ronnie Shelton: Violador serial
Ronnie Shelton cometió tanto como 50 violaciones. Cuando fue condenado por 28 de ellos, recibió un sentencia a prisión en exceso de 1,000 años. 1 Tanto su comunicación verbal como su manifestación sexual manifestaban su firma.
Verbalmente, Shelton era excepcionalmente degradante y excepcionalmente vulgar. En adición, haría comentarios tales como “Te he visto con tu novio,” “Te he visto por los alrededores,” o “Tu sabes quien soy.” Pensamientos de Shelton rondando sus barrios aterrorizaba a las víctimas.
De todas formas, era el asalto sexual mismo el que ocupaba la posición central en el ritual de Shelton. Violaba a sus víctimas vaginalmente, luego se retiraba y eyaculaba sobre su estómago o pecho. Shelton también se masturbaba frecuentemente sobre las víctimas o entre sus pechos o las forzaba a masturbarlo manualmente. Luego, utilizaría su ropa para limpiar la eyaculación. También forzó a varias de sus víctimas a tener sexo oral con él y luego insistía en que se tragaran la eyaculación. La combinación de estos actos mostraban la firma de Shelton.
El M.O de Shelton consistía en irrumpir en la casa de sus víctimas a través de una ventana o patio que miraran a un área de madera o arbustos que le ofrecieran refugio. Usaba máscaras de ski, o una bufanda. Convencía a las víctimas de que no estaba ahí para violarlas sino para robarles. Sin embargo, cuando tenía a la víctima bajo control, volvía al estilo de violación. La víctima obedecía porque había visto que era propenso para la violencia en sus acciones anteriores, tales como tirarla en el piso y sostener un cuchillo en su garganta. En adición, Shelton les diría las víctimas, "Mantené los ajos hacia abajo," "Cúbrete los ojos," o "No me mires y no te mataré (lastimaré a tus hijos)." Antes de irse, intimidaría verbalmente con advertencias tales como “No llame a la policía o volveré y te mataré.” Estas características sirvieron como el M.O de Shelton, mientras que sus acciones anteriores fueron su firma que lo vinculaban con 28 asaltos sexuales.
Nathaniel Code: Asesino Serial
Nathaniel Code, Jr., mató ocho veces en tres ocasiones separadas . El primer homicidio, una mujer de 25 años, ocurrió el 8 de agosto de 1984. Code la apuñaló 9 veces en el pecho y le cortó la garganta.
Aproximadamente un año después, el 19 de Julio de 1985, Code mató a cuatro personas – una chica de 15 años y su madre, y dos de sus amigos varones. Approximately a year later, on July 19, 1985, Code killed four people--a 15-year-old girl, her mother, and two of their male friends. Code casi separó la cabeza de la chica de su cuerpo. Asfixió a la madre y la envolvió a un lado de la bañera. Luego le disparó a la cabeza de uno de los chicos, dejándolo en un cuarto intermedio; el otro chico, que estaba en el cuarto del frente, fue disparado 2 veces y le cortó la garganta.
Los últimos asesinatos se llevaron a cabo el 5 de agosto de 1987. Las víctimas fueron los abuelos de Code y sus sobrinos de 8 y 12 años. Los niños murieron por estrangulación por ligadura. Code apuñaló a su abuelo 5 veces en el pecho y 7 veces en la espalda.
Los cambios en el M.O de Code, exhibidos de caso en caso, muestra como el M.O es refinado. Por ejemplo, en su primer asesinato, amordazó a la víctima con material encontrado en la escena; la próxima vez, llevó cinta conductora.
También mantenía a sus víctimas bajo vigilancia para obtener información de ellas, especialmente en los segundos asesinatos. En ese caso, llevó un arma a la escena para matar a los varones, que presentaban la mayor amenaza para él. Ya que las últimas víctimas, un hombre anciano y dos niños, presentaban poca amenaza para él, Code no utilizó un arma con ellos. Los 8 asesinatos ocurrieron en casas de familia. En cada casa, los aires acondicionados y/o televisores estaban prendidos, que ahogaban el sonido mientras entraba por la puerta o ventana. Code ganaba y mantenía rápidamente el control sobre las víctimas separándolas en distintos cuartos.
Nathaniel Code tenía una “tarjeta personal” muy distintiva, uno de los aspectos en los que las víctimas eran heridas. Code empleaba un método muy sangriento de ataque y asesinato. Podría haber matado a cada víctima con un simple balazo – un homicidio limpio involucrando muy poco alboroto. En cambio, mató a sus víctimas cortándoles la garganta con un movimiento que resultaba en heridas profundas. Más allá de lo brutal, el ataque no satisfacía su ritual; todas las víctimas sostenían heridas adicionales; con excepción de la chica de 15 años. Una víctima varón sufrió heridas de bala en el pecho, mientras otro recibía apuñaladas múltiples en el pecho. Code hería a casi todas las víctimas más allá de lo que era necesario para causar la muerte (sobremataba).
La violencia física y la matanza sangrienta satisfacía la necesidad de dominación, control y manipulación de Code. Posicionaba a cada víctima mirando hacia abajo, lo que apoya su teoría. Code inclusive forzó a la madre a testificar la muerte de su hija como parte del ritual de control, que se formaba a partir de su rabia. De hecho, las pruebas forenses encontraron sangre de la hija en el vestido de la madre. Si la respuesta de la víctima amenazaba su sentido de dominación, Code reaccionaba con furia y violencia excesiva que lo llevaba a la matanza.
El ultimo aspecto de la firma de los crímenes de Code es probablemente el que mejor ilustra su “tarjeta” única – las ligaduras. Code usaba tanto una configuración como un material inusual. En los tres casos, ató a las víctimas con aplicaciones eléctricas o cables telefónicos de la escena. Podría haber llevado una soga o usado su cinta, pero el uso de estos cordeles satisfacía algunas necesidades personales. Usando un estilo de configuración de esposas, ataba el cordel alrededor de ambas muñecas y tobillos, conectándolos por las piernas.
Las similitudes de estos casos involucra el M.O, no la firma. El uso de un arma con hombres amenazantes revela un ofensor adaptativo. Para el momento del homicidio del abuelo, le afectaron estresantes financieros adicionales, evidenciados por el robo de dinero de la residencia de su abuelo. Estas necesidades financieras influenciaron el M.O de Code y no su “tarjeta”.
Las características físicas, el edad, e inclusive el sexo no aumenta o disminuye el ritual llevado por la furia. El ritual de Code de odio requería el control de las víctimas, por lo que la victimología no era importante. Coode, al igual que Ronnie Shelton, el violador serial, seleccionaba víctimas que pudiera controlar, manipular, y en los que proyectaba su odio.
L A · I M P O R T A N C I A · D E · LA · F I R M A · D E L · O F E N S O R
Comprender y reconocer los aspectos de la firma en la aprensión y persecución de un ofensor es vital, especialmente en un ofensor serial. Nadie aprecia la importancia de reconocer de “tarjeta personal” del criminal más que David Vasquez.
En 1984, Vasquez se declaró culpable del asesinato de una mujer de 34 años de Arlington, Virginia. La mujer fue sexualmente asaltada y murió de estrangulación por ligadura. El asesino la dejó acostada boca abajo con sus manos atadas en su espalda. Usó nudos únicos y ataduras excesivas en las ligaduras, y una guía salía de sus muñecas hacia el cuello por sobre el hombro izquierdo. El cuerpo estaba abiertamente expuesto para que el shock del encuentro fuera de valor.
El ofensor pasó tiempo considerable en la escena del crimen. Hizo preparaciones extensivas para atar a la víctima, permitiendo su fácil control sobre ella. Sus necesidades dictaban que la moviera por la casa. Aparentemente inclusive la llevó al baño y la hizo lavarse los dientes. Ninguno de estos comportamientos es necesario para perpetrar el crimen; el ofensor se sintió impulsado a actuar este ritual.
Vasquez tenía un I.Q. de frontera. Pensando que esto haría difícil probar su inocencia, sus abogados lo convencieron de que probablemente recibiría la pena de muerte si iba a juicio. En cambio, Vasquez optó por la cadena perpetua declarándose culpable.
Tres años mas tarde, en 1987, la policía descubrió una mujer de 44 años acostada boca abajo desnuda en su cama. Una soga le ataba las muñecas por detrás de la espalda, y posaba por alrededor del cuello de forma apretada con un nudo corredizo en la espalda. Continuaba sobre su hombro izquierdo, por debajo de la espalda, y luego daba 3 vueltas a cada muñeca. Los forenses revelaron que murió por estrangulación por ligadura, y que había sido sexualmente asaltada. El ofensor dejó el cuerpo plenamente expuesto. Aparentemente había pasado una cantidad de tiempo considerable en la escena. Este homicidio ocurrió a cuatro cuadras del asesinato de 1984.
David Vasquez había sido encarcelado 3 años cuando sucedió el homicidio de 1987. En la proclama del Departamento de Policía de Arlington, Virginia, el Centro nacional para el Análisis de Crímenes Violentos (NCAVC por sus siglas en inglés) condujo un análisis extensivo de estos dos asesinatos, una serie de asaltos sexuales, y algunos otros asesinatos entre 1984 y 1987. Eventualmente, el VNAVC vinculó estas ofensas por el aspecto análogo de la firma a otro sospechoso local. La evidencia física corroboró más tarde esta conexión y determinó que la “tarjeta” dejada en el homicidio de 1984 no pertenecía a David Vasquez. Como resultado de lo encontrado, el Commonwealth de Virginia liberó a Vasquez de la prisión y lo exoneró del crimen.
E L · E S C E N A R I O
Cuando los investigadores se aproximan a la escena del crimen, deberían buscar “pistas” del comportamiento dejadas por el ofensor. Esto es cuando el investigador intenta encontrar respuestas a preguntas críticas. ¿Cómo sucedió el encuentro entre la víctima y el ofensor? ¿El ofensor habrá avasallado (blitz) a la víctima o usado los medio verbales para capturarla (con)? ¿Usó ligaduras para controlar a la víctima? ¿Cuál fue la consecuencia de los eventos? ¿Fue la víctima sexualmente asaltada antes o después de la muerte? ¿Puso el ofensor algún ítem en la escena o sacó algo de allí?
Mientras los investigadores analizan la escena del crimen, hechos pueden surgir. Estos detalles pueden contener peculiaridades que no sirven para ningún propósito aparente en la perpetración del crimen y oscurecen el importante motivo del crimen. Esta confusión puede ser el resultado de un comportamiento de la escena del crimen llamada “staging” o poner un escenario. Esto ocurre cuando alguien altera la escena a propósito antes de la llegada de la policía.
Razones para poner un escenario
Principalmente, se pone un escenario por dos rezones – para desviar la investigación del sospechoso más lógico o para proteger a la familia de la/s víctima/s. Es el ofensor quien trata de re direccionar la investigaciones. Este ofensor no se le aparece a la víctima, sino es alguien que casi siempre tiene algún tipo de asociación o relación con la víctima. Esta persona, cuando está en contacto con la Agencia Policial, intentará alejar la investigación de él, generalmente siendo sobre cooperativo o extremadamente distraído. Por esto, los investigadores nunca deben eliminar al sospechoso que tiene tal comportamiento.
La segunda razón para preparar un escenario, para proteger a la víctima o al familia de la víctima, ocurre en la mayor cantidad de veces en violaciones-asesinatos o fatalidades autoeróticas. Este tipo de escenario es realizado por un miembro de la familia o persona que encuentra el cuerpo. Ya que los perpetradores de tales crímenes dejan a sus víctimas en posiciones degradantes, aquellos que encuentran los cuerpos intentan devolverles algo de dignidad. Por ejemplo, un marido puede volver a vestir o tapar el cuerpo de su mujer, o en caso de una fatalidad autoerótica, una mujer puede cortar el dispositivo suspendido del cuerpo del marido.
Básicamente, éstas personas están tratando de prevenir un shock futuro que puede provocar la posición, la vestimenta, o condición de la víctima. En adición, pondrán un escenario en las fatalidades autoeróticas para que parezca suicidio, quizás inclusive escribiendo una nota de suicidio. Hasta pueden llegar tan lejos como para hacerlo pasar por homicidio.
Para ambos tipos de investigación de escena de crimen, las fatalidades autoeróticas y los casos de violación-homicidio, los investigadores necesitan obtener una descripción precisa de las condiciones del cuerpo al ser encontrado y determinar exactamente que hizo la persona que encontró el cuerpo para alterarlo. El escudrinaje en las pericias forenses, la dinámica de la escena del crimen, y la victimología probablemente revelarán las verdaderas circunstancias rodeando las muertes.
Finalmente, en algunas escenas, los investigadores deben discernir si la escena es realmente desorganizada o si el ofensor la alteró para parecer sin cuidado y fortuita. Esta determinación no solo ayuda al análisis directo del motivo principal pero también ayuda a armar el perfil del ofensor. De todas formas, el reconocimiento del escenario, especialmente con un ofensor sutil, puede ser difícil. Los investigadores deben examinar todos los factores del crimen si sospechan que ha sido alterado. Aquí es cuando la ciencia forense, la victimología, y los detalles de cada minuto de la escena se convierten en críticos para la determinación de si hubo un escenario armado.
"Banderas rojas"
Los ofensores que arman escenarios en las escenas usualmente cometen errores porque arreglan la escena para reflejar lo que ellos creen que debería verse. Al hacer esto, los ofensores experimentan un gran estado de estrés y no tienen el tiempo de analizar todas las piezas de forma lógica. Como resultado, comenzarán a aparecer inconsistencias en las pericias forenses y en toda la escena. Estas inconsistencias pueden servir como las “banderas rojas” del escenario, lo que sirve para prevenir que las investigaciones se desvíen.
Para asegurarse de que esto no suceda, los investigadores deberán escudriñar todos loa indicadores de la escena individualmente, luego verlos en contexto. Los indicadores en la escena incluyen toda la evidencia de la actividad del ofensor, Ej., método de entrada, la interacción entre el ofensor y la víctima, y la disposición del cuerpo.
Al explorar estos temas, los investigadores deberán considerar algunos factores. Por ejemplo, si el motivo aparente es un robo, se ha llevado el ofensor objetos inapropiados de la escena? En un caso enviado por al Centro Nacional para el Análisis de Crímenes Violentos (NCAVC), un hombre volviendo a casa del trabajo interrumpió un robo en progreso. Los ladrones asombrados mataron al hombre cuando intentó escapar. Pero, un inventario de la escena determinó que los ofensores no robaron nada, aunque parecía que hubieran intentado desmantelar un gran estero y una televisión.
Una examinación más profunda reveló que dejaron ítems pequeños, fáciles de transportar de gran valor (joyería, colección de monedas, etc). La policía determinó subsecuentemente que la esposa de la víctima había pagado a los ladrones para armar la escena y mataran al esposo. Ella, de hecho , tenía una aventura con uno de los sospechosos .
Otro factor para considerar es el punto de entrada. ¿Tenía el punto de entrada sentido? Por ejemplo, ¿ entró el ofensor a la casa a través de una ventada secundaria, más allá de haber una más fácil, menos capciosa que pudiera haber usado? ¿Por qué incrementó el ofensor su chance de ser visto por un potencial testigo que podría alertar a las autoridades?
Los investigadores también deberán considerar si el ofensor se expuso a un alto riesgo al cometer en crimen durante la luz del día, en un área poblada. Si el crimen se llevó a cabo en una residencia, también deberán evaluar cualquier signo obvio de ocupación, como luces prendidas en la casa, vehículos en la calle, etc.
Caso de un escenario Armado
El siguiente caso trae luz a algunas “banderas rojas” que los investigadores deberían mirar en una escena.
Una mañana de sábado, en una pequeña cuidad del noreste, un intruso desconocido atacó a una hombre y su mujer. Poniendo una escalera contra la casa, el sospechosos hizo parecer que había entrado a una ventana secundaria, removido el vidrio, y entrado a la residencia. Todos esto ocurrió en una zona residencial durante horas en las que los vecinos estaban haciendo sus actividades de fin de semana.
El esposo dijo haber escuchado un sonido abajo, así que fue con un arma a investigar. Hubo una lucha con el intruso, en la que el esposo quedó inconsciente de un disparo en la cabeza.
Presumiblemente, el intruso subió las escaleras y mató a la mujer por estrangulación manual. Dejó el cuerpo con una bata de noche subida alrededor de la cintura de la víctima, implicando que abusó de ella sexualmente. La hija de 5 años de la pareja permaneció sin heridas, durmiendo en el cuarto contiguo.
Al procesar la escena, los detectives notaron que la escalera no hizo ninguna impresión en el suelo húmedo alrededor de la casa, aunque las hizo cuando intentaron subirla. También, el intruso posicionó la escalera con los escalones mirando hacia afuera, y muchos de los escalones en la escalera de madera estaban podridos, haciendo imposible que soporte a nadie de más de 50 libras.
En adición, la escena del crimen tenía interrogantes que no podían ser respondidos de forma lógica. ¿Por qué no eligió el ofensor entrar a la residencia a través de la ventana primaria para disminuir la posibilidad de detección tanto de los ocupantes como de los vecinos? ¿Por qué querría robar la residencia un sábado por la mañana cuando había una buena chance de que lo vieran? ¿Por qué eligió una residencia que estaba obviamente ocupada (habían varios autos en la entrada)?
Dentro de la residencia, otras inconsistencias parecían aparentes. Por ejemplo, si la intención era asesinato, el intruso no buscó a su(s) víctima(s) inmediatamente, primero bajó las escaleras. Tampoco vino equipado para matar porque, de acuerdo con lo dicho por el único testigo, el esposo, nunca sacó un arma. También, la persona que presentaba la mayor amenaza, el esposo, recibió sólo heridas menores.
Al analizar la escena, que mostraba una actividad excesiva del ofensor, se hizo aparente que no habían motivos claros para el crimen. Por esto, basados en la cantidad de inconsistencias encontradas en la escena, el analista criminal del NCAVC concluyó que el esposo armó el escenario para hacer aparente el trabajo de un intruso. Fue eventualmente convicto por el asesinato de su esposa.
“Banderas Rojas” Forenses
Los resultados forenses que no encajan en el crimen también deben producir la consideración de un armado de escenario. Los asaltos personales deberían traer sospechas, especialmente si la obtención de algo material parece ser el motivo inicial. Estos asaltos incluyen el uso de un arma de oportunidad, estrangulación manual o por ligadura, golpes en la cara (despersonalización), y trauma excesivo para conseguir la muerte (sobre-matanza). En otras palabras, ¿las heridas encajan en el crimen?
Los homicidios sexuales y domésticos usualmente demuestran un asalto de relación muy cercana. La víctima, no dinero o propiedad, es el objetivo principal del ofensor. De todas formas, este tipo de ofensor generalmente intentará armar un escenario para parecer que un homicidio sexual o doméstico haya sido motivado por una ganancia personal. Esto no implica que los asaltos personales nunca pasen durante un crimen por propiedad, pero generalmente estos ofensores prefieren matanzas rápidas y limpias que reducen tiempo pasado en la escena.
Las banderas rojas forenses también son levantadas cuando hay discrepancias entre lo declarado por el testigo/sobreviviente y los resultados forenses. Por ejemplo, en un caso, una mujer asombrada encontró a su esposo en la bañera con el agua corriendo. Inicialmente, parecía que se hubiera resbalado y golpeado la cabeza contra las canillas, lo que resultó en su muerte por ahogo. Sin embargo, los informes toxicológicos de la autopsia revelaron varias áreas concentradas de heridas o puntos de impacto en la cabeza, como si la víctima su hubiera golpeado la cabeza más de una vez.
Subsecuentemente, los investigadores se enteraron que la esposa había estado con la víctima en la noche previa a su muerte. Más tarde confesó haber servido la ensalada de la cena con valium, y cuando se desmayó dejó entrar a tres hombres a la casa. Estos hombres habían sido contratados por la esposa para matar a la víctima y hacerlo ver como un accidente.
A menudo, los investigadores encontrarán discrepancias forenses cuando el ofensor arma un escenario de violación-homicidio, esto es, posicionar el cuerpo para inferir asalto sexual. Y si el ofensor tiene una íntima relación con la víctima, sacará parcialmente la ropa de la víctima, nunca dejándola completamente desnuda. Sin embargo, más allá de la posición del cuerpo y la falta de algunas prendas de vestir, una autopsia puede confirmar o refutar si hubo algún tipo de asalto sexual, por lo tanto, determinar si la escena fue armada.
Si los investigadores sospechan que un crimen ha sido armado, deberían buscar signos de asociación entre el ofensor y la victima. O, como es frecuente el caso con violencia doméstica, el involucramiento de una tercera persona, que es generalmente quien encuentra a la víctima. Por ejemplo, en el caso involucrando al marido que armó la escena de su esposa para hacerlo ver como hecho por un intruso, el marido no fue a ver a su esposa ni hija en el momento en que volvió a la conciencia. En cambio, permaneció abajo y llamó a su hermano, que fue arriba y descubrió a la victima. Los ofensores a menudo manipularán el descubrimiento de las víctimas por un vecino o familiar, o convenientemente están en algún otro lugar cuando la víctima es descubierta.
C O N C L U S I O N
Las escenas de crímenes violentos requieren que los investigadores sean “diagnosticadores”. Tienen que ser capaces de analizar las escenas de crimen para encontrar los mensajes que emiten y entender las dinámicas del comportamiento humano desplegado en las escenas. Los investigadores también deben ser capaces de reconocer las diferentes manifestaciones de comportamiento, para poder así también hacer las preguntas correctas para obtener respuestas válidas.
Al acercarse a cada escena con la conciencia de estos factores, los investigadores pueden mejor constantemente la verdadera historia de cada escena de crimen violento. Al hacerlo , serán más sabios y estarán major equipados para aprender al violento ofensor .
Notas al pie
1.SA Douglas ha calificado como experto en análisis de investigación criminal y ha provisto testimonio en el área de análisis de firmas durante los siguientes procedimientos jurídicos: Estado de Ohio vs. Ronnie Shelton, Estado de Louisiana vs. Nathaniel Code, y Estado de Delaware vs. Steven B. Pennell.
2.P.E. Dietz, M.D. y R.R. Hazelwood, "Atypical Autoerotic Fatalities," Medicine and Law, 1, 1982, 301-319. (fatalidades Autoeróticas Atípicas”; Medicina y Ley) 3.Ibid.
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