COMPLICACIONES

Complicaciones y efectos secundarios relacionados con la Ventilación Mecánica


El conocimiento de los efectos secundarios y complicaciones de la ventilación mecánica, es lo que va a determinar de forma racional aquellos cuidados que la Enfermería le va a procurar al paciente dependiente de la misma.



Desde un punto de vista puramente físico, la VM invierte la normal fisiología de la ventilación, al instaurar una presión positiva en la fase inspiratoria. De esta inversión de presiones, se derivan una serie de afectaciones en distintos órganos y sistemas, sobre todo a nivel hemodinámico, hecho que se agrava al instaurar una PEEP. Estas repercusiones no suelen ser consideradas como complicaciones, pues en la mayoría de los casos son inevitables.



Además de estas repercusiones, existen una serie de complicaciones que pueden incidir directamente sobre la supervivencia del paciente, o bien prolongar la duración de la VM, pudiendo ensombrecer el pronóstico.

Vamos a estudiar por separado las complicaciones relacionadas con:



LA VÍA AÉREA ARTIFICIAL
ž Complicaciones en el momento de la intubación

ž Complicaciones durante la ventilación mecánica

ž Complicaciones en la extubación



COMPLICACIONES LIGADAS A LA VENTILACIÓN MECÁNICA
ž Complicaciones técnicas

ž Atelectasias

ž Barotraumas

ž Sobreinfecciones

ž Toxicidad del oxígeno





COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VÍA AÉREA ARTIFICIAL


Uno de cada cinco pacientes conectado a la VM, presenta algún tipo de complicación relacionada con el uso de una vía aérea artificial. Para una mejor comprensión, se ha dividido dichas complicaciones en relación con el momento de aparición:





COMPLICACIONES EN LA INTUBACIÓN


Las complicaciones al instaurar una vía aérea artificial pueden ser básicamente: Traumáticas, reflejas o por mala práctica.

Las lesiones traumáticas de la cavidad orofaríngea o las sufridas a nivel de la columna cervical, dependen en la mayoría de los casos tanto de la habilidad del que realice la técnica como de las características anatómicas del paciente.



Las causas reflejas vienen dada por la estimulación del vago, el sistema simpático y los nervios espinales que inervan la tráquea. Estos reflejos, siempre peligrosos, pueden producirse si no existe un correcto bloqueo de las fibras citadas.



La estimulación del vago puede condicionar: espasmo de glotis, broncoespasmo, apnea, bradicardia, arritmias cardiacas e hipotensión arterial. En pacientes con hiperreactividad bronquial, la presencia del tubo en la tráquea puede condicionar un broncoespasmo severo.



La estimulación del Sistema Simpático, puede condicionar una taquicardia, taquiarritmias e hipertensión arterial. Su incidencia parece ser menor que los reflejos vagales.

La tos y el vómito son las consecuencias más importantes de los reflejos espinales. La tos puede provocar un barotrauma como consecuencia del aumento de las presiones intratorácicas. El vómito, si previamente no se ha procedido a la colocación de una S.N.G. y al vaciado gástrico, puede provocar una broncoaspiración.



Durante la intubación también pueden surgir problemas técnicos como son la propia imposibilidad de intubación y la intubación esofágica, siendo estos los problemas principales, los cuales pueden depender de multitud de factores anatómicos como puedan ser la longitud del cuello, macroglosia, procesos neoformativos, traumatismos, etc. , por supuesto que también va a depender de la cualificación de la persona que realiza la intubación.

Por todo ello debe considerarse la necesidad de disponer en todo momento de un balón resucitador tipo AMBU conectado a un flujo de oxígeno y dispuesto con una mascarilla, de forma que podamos ventilar mediante la hiperextensión del cuello sin necesidad del tubo orotraqueal para evitar la anoxia prolongada durante una maniobra de intubación dificultosa. Asimismo debemos procurar siempre de un sistema de aspiración que en cualquier momento podamos usar para retirar mucosidad o contenido gástrico que dificulte la intubación.





COMPLICACIONES DURANTE LA VENTILACIÓN MECÁNICA


Durante la VM, las complicaciones relacionadas con la vía aérea artificial representan un 45% ( Klambury Pujol y De La Torre ) del total de las complicaciones, siendo las dos más frecuentes, la obstrucción del tubo endotraqueal y la autoextubación.



La obstrucción del tubo
Puede ser secundaria a acodamientos, herniación del neumotaponamiento, y sobre todo por tapones mucosos que en la mayoría de los casos están provocados por una inadecuada humidificación del aire. Asimismo se observa una mayor frecuencia de taponamiento en aquellos pacientes que presentan secreciones hemáticas.

La correcta humidificación es el mecanismo profiláctico más adecuado, siendo la solución última el cambio del tubo endotraqueal, lo cual presentará el grave inconveniente de una nueva relajación, sedación y todas aquellas complicaciones que se pueden presentar y que detallamos en el apartado anterior.



La autoextubación
Es la complicación que le sigue en frecuencia. La tendencia es la de dejar al paciente conectado a un ventilador, adaptado a su nueva situación empleando la mínima sedación, con el fin de intentar la desconexión precoz, asimismo se tiende a evitar la relajación muscular para prevenir atrofias musculares, ya que estas atrofias van a dificultar posteriormente el destete del paciente al ventilador. Todo ello unido un paciente, salvo en casos extremos nunca debe estar sujeto de forma mecánica a la cama (en primer lugar porque atenta contra su libertad, y en segundo lugar porque ello le produce una angustia y una ansiedad que lo desadaptaría al ventilador) , es posiblemente lo que explica esta alta incidencia.

Por otra parte tenemos la extubación accidental y la intubación selectiva de un bronquio, que se puede producir tanto en maniobras de higiene bucal como en movimientos de la cabeza del paciente. Se ha demostrado que las variaciones de hiperflexión o hiperextensión del cuello, muy comunes durante el aseo del paciente, sobre todo en pacientes bajo efectos de sedantes, pueden provocar un desplazamiento del tubo dentro de la traquea de hasta 4 cm.



Durante la VM se pueden producir lesiones traumáticas e incluso necróticas que pueden estar relacionadas con la sujeción del tubo endotraqueal. Estas lesiones pueden presentarse dependiendo del tipo de sujeción, a nivel de la comisura de los labios, e incluso pueden aparecer este tipo de lesiones a nivel de los pabellones auriculares, no siendo más que lesiones por decúbitos que pueden evitarse con sucesivos cambios en la localización del tubo a nivel de la boca y de la cinta que lo sujeta.



Nos podemos encontrar con intubaciones prolongadas que propiciarán a nivel traqueal ciertas dilataciones que harán necesario la sobreinsuflación del neumotaponamiento para poder mantener una situación de sellado que impida la fuga de aire. Ello a su vez nos coloca en riesgo de isquemia en la zona de presión del neumotaponamiento.







COMPLICACIONES EN LA EXTUBACION
Los primeros momentos después de la extubación, requieren una estrecha vigilancia del paciente, ya que las complicaciones que pueden surgir en esta situación, pueden comprometer su función ventilatoria , ya de por sí justa. Entre las complicaciones que pueden surgir en los momentos posteriores a la extubación del paciente tenemos:

Ø Hipoventilación

Ø Broncoplegía

Ø Broncoespasmo

Ø Broncoaspiración





HIPOVENTILACIÓN
La hipoventilación es un de los fenómenos que se observan con mayor frecuencia. Este hecho puede explicarse bien por no valorar correctamente la capacidad de ventilación espontánea que presenta el paciente antes de la extubación, bien por presentar cualquier proceso añadido que determina una agravación del problema respiratorio.



BRONCOPLEGÍA
La broncoplejía (dificultad para eliminar las secreciones bronquiales) puede ser un factor que intervenga en la capacidad ventilatoria posterior a la extubación y que puede obligar a la reintubación del paciente, tanto más cuanto que es difícil valorar este aspecto en el paciente intubado. Los criterios mecánicos y gasométricos son fácilmente definibles, en cambio la valoración de un paciente con tubo endotraqueal para expulsar las secreciones bronquiales es más dificultoso, si bien podemos comprobar la fuerza muscular de un paciente intubado midiendo su presión inspiratoria máxima, no sabemos como responderá en el momento de expulsar las secreciones.

En la mayoría de los casos, existe en las primeras horas después de la extubación, una dificultad de cierre de las cuerdas vocales, que limitan la eficacia de la tos. Si a esto le asociamos que el paciente presente broncorrea importante, será necesario colocar de nuevo una vía aérea artificial para asegurar la correcta aspiración de las secreciones.





BRONCOESPASMO
Otra situación peligrosa a considerar tras la extubación, es la obstrucción de las vías aéreas superiores por un broncoespasmo o por un edema de glotis. Esta circunstancia, si bien poco frecuente, puede comportar la necesidad de una reintubación inmediata.



BRONCOASPIRACIÓN
Por el mismo fenómeno de parálisis de las cuerdas vocales, durante las primeras horas posteriores a la extubación, se puede producir una broncoaspiración. Por ello se hace necesario la aspiración del contenido gástrico previo a la extubacións, para comenzar la tolerancia a líquidos transcurrido al menos seis horas de la misma y con una vigilancia estrecha del personal de enfermería.







COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VENTILACIÓN MECÁNICA


Existen múltiples factores que pueden influir en las complicaciones relacionadas con la VM. Este apartado reviste especial importancia, tanto más cuanto que en diversos estudios se demuestra que uno de cada tres enfermos conectado a la VM cursa con algún tipo de complicación, estimándose en un 2% la mortalidad secundaria a una complicación (Klambury Pujol y De La Torre ). Por separado vamos a estudiar:



= Complicaciones técnicas

= Atelectasias

= Barotraumas

= Sobreinfecciones

= Toxicidad del oxígeno







COMPLICACIONES TÉCNICAS


NUNCA DEBE CONECTARSE UN PACIENTE A UN VENTILADOR SIN EFECTUAR PREVIAMENTE UN CHEQUEO DE LA MAQUINA, Y DE SUS SISTEMAS DE ALARMA.

También es muy importante destacar que nunca se debe corregir una avería con el paciente conectado a la máquina, siendo lo prudente el conseguir una ventilación adecuada de forma manual, mientras se intenta corregir el problema en el aparato o se cambia por otro que esté en perfectas condiciones.

Nos podemos encontrar con complicaciones en la ventilación pese tener establecidos los más óptimos parámetros y pese a encontrarnos delante de un ventilador en perfectas condiciones. Ello ocurre cuando se manipula incorrectamente algún mando del ventilador, con lo que podemos dar lugar a un empeoramiento del cuadro respiratorio del paciente, incluso llegar a situaciones de extrema gravedad. Por todo ello y para evitar estos accidentes, el manejo de los respiradores debe estar siempre en manos de personal altamente cualificado.





ATELECTASIAS
El paciente sometido a la VM presenta una serie de factores que favorecen la aparición de atelectasias. Cuando la distribución del aire insuflado no es uniforme, nos vamos a encontrar con zonas de menor complianza que reciben menos volumen de aire, y consecuentemente pueden aparecer zonas de atelectasia.

Cuando por cualquier motivo se acumulan secreciones, éstas taponan los bronquiolos y pueden surgir atelectasias. Asimismo también pueden surgir zonas atelectásicas cuando por motivo de una humidificación insuficiente, se forman tapones de moco que obstruyen la luz bronquial. También el broncoespasmo podría tener un papel importante en la formación de zonas atelectásicas.



La profilaxis de esta complicación debe realizarse a varios niveles: La humidificación debe ser adecuada y la aspiración de secreciones siempre que sea necesario, procurando no traumatizar las mucosas, pues ya hemos señalado que las secreciones hemáticas favorecen la formación de tapones. También son importantes los cambios posturales y las medidas de fisioterápia respiratoria. Incluso la aplicación de una PEEP profiláctica pueden ser recursos adecuados.





BAROTRAUMAS
Una de las más graves complicaciones y que se acompañan de una mayor mortalidad, son las producidas por sobrepresión, su importancia radica en el hecho de que su aparición comporta severos trastornos gasométricos y hemodinámicos. El diagnóstico ha de ser siempre precoz y el tratamiento inmediato en la mayoría de los casos.

La patología de base también puede comportarse como un factor favorecedor de la aparición del barotrauma, como en los casos de neumonía necrotizante, bronconeumopatía crónica agudizada, asma bronquial, enfisema pulmonar, etc.

Otra causa podría ser la intubación accidental del bronquio derecho unido a un mal control de los límites de presión en el ventilador.



Las diferentes formas de aparición de barotraumas incluyen : Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo y neumoperitonéo, los cuales pueden darse de forma individualizada o conjuntamente.





SOBREINFECCIONES
Además de todas la causas ya conocidas favorecedoras de infección intrahospitalaria, la necesidad de una vía aérea artificial, la manipulación por el personal que atiende al paciente y la contaminación del respirador, aumentan la vulnerabilidad de las barreras fisiológicas a la infección.



La intubación endotraqueal suprime todos los mecanismos de defensa propios de la mucosa nasal y faríngea, e inhibe el reflejo de la tos favoreciendo la acumulación de secreciones traqueobronquiales con la consiguiente posibilidad de contaminación y posterior sobreinfección. En el caso de la traqueostomía, la infección del estoma es muy frecuente, y a partir de aquí la contaminación resulta fácil.



Todos los autores coinciden en que el riesgo de sobreinfección está en relación directa con el tiempo de VM, y los gérmenes responsables por orden de frecuencia son: Pseudomonas , Klebsiella, Proteus, Serratia y Staphilococcus.




TOXICIDAD DEL OXIGENO
El oxígeno administrado con fines de tratamiento es un fármaco, y como tal puede causar efectos adversos graves.

La fisiopatología de esta toxicidad aun no se conoce a plenitud, pero se relaciona con la degradación y disminución de la sustancia tensoactiva y con la aparición del Edema Pulmonar no cardiogénico. Otros signos y síntomas que nos pueden hacer pensar en una intoxicación por oxígeno son: molestia subesternal, parestesias en extremidades, disnea, anorexia, aleteo nasal, inquietud, fatiga, malestar general y dificultad respiratoria progresiva.



La prevención de la intoxicación por oxígeno consiste en controlar su administración conforme a lo prescrito por el clínico. Si se precisan altas concentraciones de oxígeno, se debe administrar durante el menor tiempo posible y reducirla a la brevedad.

En cualquier caso el oxígeno se deberá administrar, en la concentración necesaria para proporcionar saturaciones de oxígeno en sangre arterial por encima del 92%.

Estudios clinico experimentales han demostrado que no existe evidencia de que se desarrolle dicha toxicidad cuando su concentración en el aire inspirado es inferior al 50%, ni cuando se respira oxígeno puro por un tiempo inferior a 12 horas.