martes, 30 de septiembre de 2008

ANTIPSICOTICOS

ANTIPSICÓTICOS


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CONTENIDO


Farmacología

Indicaciones y precauciones

Eventos adversos

Medicamentos



FARMACOLOGÍA



estructuras químicas

La efectividad de los antipsicóticos se asociaba inicialmente con la capacidad para producir efectos adversos a nivel del SNC (rigidez), por lo que inicialmente fueron llamados neurolépticos (Flügel, 1953). Pero Brooks en 1956 sugirió que los efectos terapéuticos no dependían de la disfunción extrapiramidal (Stanilla J & Simpson G. Textbook of psychopharmacology. American Psychiatric Press. Washington, 1995). Hoy en día, la aparición de nuevos antipsicóticos llamados atípicos precisamente por carecer de tales efectos, ha demostrado la irrelevancia de tal apelativo. El relanzamiento de Clozapina en 1989 en la mayoría de los países del mundo luego de su descontinuación en 1975 (excepto en Colombia y en Argentina), acompañado de la gran eficacia mostrada por esta molécula en esquizofrenia refractaria en estudios que se continuaron desarrollando tras su retiro, incentivó el desarrollo de nuevos antipsicóticos.


FARMACOCINÉTICA

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· La absorción de los antipsicóticos por vía I.M. es más rápida(0.5 - 1 hora) que por vía oral (2 a 6 horas).

· La biodisponibilidad es mayor por vía parenteral (IM o IV). La cafeína, los antiácidos, el cigarrillo y los alimentos alteran la biodisponibilidad de la vía oral.

· Atraviesan adecuadamente la barrera hematoencefálica (excepto el Sulpiride).

· Son metabolizados en el hígado y eliminados por orina. Muchos metabolitos son activos. Los niños metabolizan estas sustancias más rápidamente que los adultos, pero requieren niveles plasmáticos más bajos para la eficacia (Whitaker A & Rao U. Psychiatr Clin North Am 1992; 15:243-276).

· Los niveles plasmáticos tienen cierta utilidad clínica para identificar no respondedores.

· t.máx. = 30 min. a 1 hora (I.M.) y 2-6 horas (V.O.); alcanzan el estado de equilibrio o meseta a los 3-5 días (7-14 días con Sertindole). Vd = entre 10 y 35 Lt / kg. (en el caso de la Clozapina, la Ziprasidona y el Risperidone es mucho más bajo = 1 a 5 Lt / kg.). Vida media promedio = 10-35 horas (puede ser tan alta como 105 horas en el caso de la Clozapina o de 200 horas con Sertindole). La U.A.P. es elevada en la mayoría de los antipsicóticos (exc. Quetiapina = 83%).

· Antipsicóticos como Olanzapina, Flufenazina, Haloperidol, Aripiprazol y Sertindole pueden administrarse una sola vez al día, pero Tiapride, Loxapina, Tioridazina, Perfenazina, Clorpromazina, Risperidone, Clozapina y Quetiapina deben administrarse en dosis divididas.

FARMACODINAMIA

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· Al iniciarlos, se produce un incremento del ácido homovalínico (HVA) en líquido cefalorraquídeo por un incremento en el recambio de dopamina debido al bloqueo de los receptores dopaminérgicos. Posteriormente se produce una disminución en el recambio y la tasa de disparo de las neuronas dopaminérgicas con la aparición de los efectos antipsicóticos (Davidson et al. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:910).

· Bloquean competitivamente los receptores dopaminérgicos D2 en un 65 - 85%, en el sistema límbico y corteza, llevando a efectos antipsicóticos terapéuticos y a efectos adversos como la hiperprolactinemia (en el caso de los antipsicóticos típicos, la Risperidona y el Amisulpride) y el extrapiramidalismo(Farde L et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:538-544). Estos efectos están relacionados con la afinidad por diferentes tractos dopaminérgicos como el A9 (nigroestriatal), A10 (mesolímbico) y A12 (tuberoinfundibular) , así como de la unión relativa de los antipsicóticos a los receptores D2 en el tracto nigroestriatal (Seeman P, et al. Mol Psychiatry 1998; 3:123-134; Lawler C, et al. Neuropsychopharmacology 1999; 20:612-27; Corbett R, et al. CNS Drug Reviews 1997; 3:120-47 .

· Las afinidades de los APs por diferentes receptores según su constante de inhibición (Ki) expresada en nanomoles se presenta en la siguiente tabla. En fondo negro se aprecian los receptores sobre los que cada uno de estos medicamentos presenta mayor afinidad (menor Ki) y en gris los que presentan moderada afinidad (Schotte et al., 1996; Bymaster et al., 1996a; and Arnt and Skarsfeldt, 1998. Other data from Clineschmidt et al., 1979; Coupet and Szuchs-Myers, 1981; Inoue et al., 1997; Kato et al., 1990; Meltzer, et al., 1989; Peroutka and Snyder, 1980; Perry et al., 1983; Roth et al., 1992; and Van Tol et al., 1991. Iloperidone from Subramanian; aripiprazole in part from Lawler et al., 1999; Jordan S et al., 2002;.Yokai et al., 2002) .

· Antagonismo D2 = efecto sobre síntomas positivos [todos los antipsicóticos]; Agonismo 5-HT1A: efecto deletéreo en cognición [Aripiprazol]; Antagonismo 5HT2A: efecto favorable en cognición por normalización del funcionamiento NMDA [todos los atípicos y clorpormazina]; Antagonismo 5-HT2C: aumento del apetito [clozapina, olanzapina]; Antagonismo alfa 1: efecto sedante y mejoría de memoria de trabajo bajo estados de estrés [todos los antipsicóticos atípicos]; Antagonismo alfa 2: hipotensión [risperidona]; Efecto anticolinérgico central: compromiso de funciones cognoscitivas [clozapina]; Antagonismo H1: sedación, aumento de apetito [atípicos y clorpromazina]; Antagonismo 5-HT6: elevación de acetilcolina en espacio sináptico en corteza prefrontal e hipocampo (mejoría cognoscitiva)[olanzapina y clozapina] (Bymaster FP, et al. Neuropsychopharmacology 1996;14:87-96; Schotte A, et al. Psychopharmacology (Berl) 1996;124:57-73; Lawler C, et al. Neuropsychopharmacology 1999;20:612-27; Corbett R, et al. CNS Drug Reviews 1997;3:120-47) .

· A veces, dosis elevadas llevan a la disminución del efecto terapéutico por la propiedad de "ventana terapéutica". Estos es particularmente válido para Haloperidol, cuya ventana terapéutica va de 5 a 12 ng./ml. (Volavka J, et al. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:837-845). Sin embargo, otros autores como Doddi et al., no encuentran relación alguna entre los niveles plasmáticos y el curso clínico en esquizofrenia (Doddi S, et al. J Clin Psychopharmacol 1994; 14:187-195). [Ver niveles plasmáticos de los antipsicóticos].

· Los antipsicóticos en general, poseen actividad psicoléptica, con mejoría de los síntomas positivos, normalización de la actividad psicomotora y actividad ansiolítica (ataraxia). Los antipsicóticos al ser comparables en su efecto terapéutico sobre síntomas positivos, pueden ser intercambiados entre sí, teniendo en cuenta la potencia comparativa con 100 mg de Clorpromazina como se esquematiza en el siguiente cuadro (adaptado de Zito 1994 & Kane 1996) . Los antipsicóticos atípicos se han asociado además con el control de síntomas negativos (primarios y secundarios), síntomas depresivos, disfunción cognoscitiva y comportamiento suicida.

· Aún no se conoce con precisión el mecanismo por el cual los APs ejercen sus efectos sobre diversos síntomas de la esquizofrenia y en algunos casos de los trastornos del afecto y ansiedad. Sin embargo, la selectividad sobre vías dopaminérgicas A10 (mesolímbicas) reduce el riesgo de extrapiramidalismo (extrapiramidalismo y discinesia tardía); el bloqueo de los efectos antagonistas de receptores glutamátérgicos NMDA como el “polvo de ángel” (PCP = fenciclidina), explica el efecto sobre síntomas positivos, negativos y cognoscitivos; el aumento de acetilcolina en hipocampo y corteza prefrontal, la mejoría cognoscitiva; y el aumento de serotonina y noradrenalina en corteza prefrontal (CPF), la mejoría en síntomas depresivos. Además, el aumento de la expresión de genes de respuesta temprana como el c-fos en la diferentes áreas cerebrales confirma que los efectos de estos medicamentos trasciend el clásico sistema mesolímbico dopaminérgico. Efectos más recientemente descubiertos como la inhibición de la recaptación de monoaminas y el agonismo parcial podrían explicar la mejoría en depresión y la reducción en a tasa de síntomas extrapiramidales, respectivamente.


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INDICACIONES Y PRECAUCIONES



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INDICACIONES GENERALES
(No necesariamente aprobadas por las entidades regulatorias de cada país, pero con algún grado de evidencia publicado)


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· Esquizofrenia (episodios agudos y mantenimiento)

· Trastornos delirantes

· Episodios maníacos agudos [clásicos, mixtos o por ciclado rápido] (Haloperidol, Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Aripiprazol, Ziprasidona)

· Trastorno de la Tourette

· Psicosis inespecíficas

· Depresiones psicóticas (asociados a un antidepresivo)

· Psicosis tóxicas y orgánicas (delirum)

· Enfermedad de Huntington

· Retardo mental (agresividad)

· Trastorno esquizoafectivo

· Autismo

· Balismo

· Hipo crónico intratable (haloperidol)

· Anestesia (Droperidol)

· Trastorno obseso-compulsivo refractario a ISRS

· Trastorno de personalidad limítrofe

· Abuso y dependencia a alcohol y cocaína

· Trastornos comportamentales asociados a las demencias

PRECAUCIONES

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· La descontinuación abrupta de los antipsicóticos incrementa los riesgos de recaídas y recurrencias.

· Embarazo; las Butirofenonas y Butilpiperidinas, son las más seguras. No deben usarse Fenotiazinas alifáticas. La Clozapina es ubicada en categoría B por la FDA pero debe tenerse precaución en el tercer trimestre por la hipotensión que produce. Los otros antipsicóticos atípicos se ubican en la categoría C.

· Discrasias sanguíneas. Solicitar recuento de células sanguíneas (granulocitos, con el uso de antipsicóticos de baja potencia y Clozapina).

· Trastornos cardiovasculares. Las fenotiazinas alifáticas producen hipotensión y se ha demostrado una asociación entre el uso de tioridazina, aertindol, ziprasidona y quetiapina (asociada a un inhibidor de la CYP3A4) con prolongaciones significativas del intervalo QTc. Se sugiere solicitar un EKG de base en pacientes de edad y en aquellos con antecedentes cardiovasculares. la clozapina se ha asociado a cardiomiopatía.

· Enfermedad de Parkinson. Debido a los efectos extrapiramidales se recomienda utilizar dosis muy bajas de antipsicóticos atípicos (preferiblemente Quetiapina) y evitar a toda costa el uso de convencionales.

· Hiperglicemia y diabetes mellitus. Algunos reportes de caso sugieren la asociación de antipsicóticos atípicos con la aparición de hiperglicemia y diabetes mellitus. Sin embargo, debido a la alta prevalencia de DM II en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar y al aumento de dicha condición en la población general, se requieren más estudios para confirmar dicha asociación.

· Epilepsia y otros trastornos convulsivos. La clozapina disminuye en forma significativa el umbral convulsivo.

· Glaucoma, hipertrofia prostática, retención urinaria.

· Trastornos hepáticos y renales (usualmente transitorios); solicitar pruebas de función hepática y renal.

· No es recomendable combinar antipsicóticos. Ningún estudio ha probado la eficacia de la combinación de antipsicóticos en pacientes refractarios a la monoterapia. Por el contrario, dichas combinaciones se asocian a un mayor número de ventos adversos y costos.

· Existe un riesgo potencial de interacciones medicamentosas cuando los antipsicóticos son administrados concomitantemente con alcohol, antidepresivos, anticonvulsivantes, benzodiacepinas, tabaco o antiarrítmicos.

· Presentan un índice terapéutico alto, pero deben darse dosis bajas en ancianos y pacientes con hepatopatías.


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EVENTOS ADVERSOS



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Los eventos adversos de los medicamentos antipsicóticos podrían dividerse en términos genrales en dos grupos: Aquellos propios de los antipsicóticos de primera generación [Trastornos del movimiento como distonía, bradicinesia, temblor, acatisia, coreatetosis; Anhedonia; Sedación; Ganancia de peso moderada; Disregulaciones de la temperatura, poiquilotermia: frío en ambientes fríos, cálido en ambientes cálidos; Hiperprolactinemia, con galactorrea y amenorrea en mujeres y ginecomastia en hombres, disminución de la función sexual en ambos géneros; Hipotensión postural; Manchas/quemaduras solares; Prolongación del intervalo QTc, riesgo de arritmias potencialmente fatales (con tioridazina)], y aquellos que caracterizan en mayor o menor medida a los antipsicóticos de segunda generación [Moderada a severa ganancia de peso (con olanzapina y clozapina); Diabetes mellitus (debatido y sugerido sólo por estudios retrospectivos y análisis de casos); Hipercolesterolemia (hipertrigliceridemia); Sedación; Trastornos del movimiento moderados (risperidona, aripiprazol, ziprasidona); Hipotensión postural; Hiperprolactinemia (con risperidona); Convulsiones (con clozapina); Salivación nocturna (con clozapina); Agranulocitosis (con clozapina); Miocarditis (con clozapina); Opacidades oculares (con clozapina)] (Freedman. NEJM 2003; 349:1738-1749).

EXTRAPIRAMIDALISMO

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Los síntomas extrapiramidales (SEP) se presentan hasta en un 75% de los pacientes que reciben antipsicóticos convencionales (Casey DE. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10:105-114). Puede tener un efecto negativo significativo en el tratamiento, por una pobre aceptación por parte del paciente (46% de los casos), exacerbación de síntomas psiquiátricos, violencia e incluso riesgo suicida (Van Putten T et al. Arch Gen Psychiatry 1981; 38:187). Los SEP Debido al bloqueo del 75% a 80% de los receptores D2 en cuerpo estriado e inactivación de las neuronas dopaminérgicas en sustancia nigra que resulta en un incremento relativo en la actividad colinérgica (Snyder S et al. Arch Gen Psychiatry 1974; 31:146). Otros neurotransmisores implicados en el funcionamiento y equilibrio de los ganglios basales son el glutamato, el GABA, la serotonina, la noradrenalina, la histamina, la colecistocinina, la somatostatina, la oxitocina, la sustancia P y la dinorfina (Borison RL. J Clin Psychiatry 1978; 48(suppl.):7-12). Adicionalmente se ha encontrado una disminución en los niveles séricos de Ca++, ion fundamental en la función del sistema colinérgico y en el metabolismo de la dopamina (Stanilla J & Simpson G. Textbook of psychopharmacology. American Psychiatric Press. Washington, 1995).

Ayd, en más de 3000 pacientes esquizofrénicos tratados por espacio de 6 años, encontró una prevalencia del 38% para SEP similar a la informada posteriormente por Chakos et al. (Ayd FJ. JAMA 1961; 175:1054-1060; Chakos MH et al. Psychopharmacol Bull 1992; 28:81-86). Sin embargo, no todos los antipsicóticos convencionales conllevan altas tasas de extrapiramidalismo. Un estudio mostró una ausencia casi completa de este tipo de eventos en un grupo de pacientes tratados con Tioridazina (178 mg./día en promedio) (Realmulto GM, et al. Am J Psychiatry 1984; 141:440-442). En general, la incidencia acumulativa de SEP se incrementa a medida que se prolonga el tratamiento con antipsicóticos clásicos. Los SEP por uso de antipsicóticos pueden observarse tan pronto como en la primera semana en el siguiente orden de aparición: distonía > parkinsonismo > acatisia .

El tratamiento de los SEP consiste en seguir una serie de pasos: 1) disminución de las dosis de antipsicóticos (poco recoendable); 2) sustituir por un antipsicótico atípico de bajo riesgo extrapiramidal (primera opción); 3) adicionar un agente anticolinérgico (esperar inicio de respuesta a los 3-10 días); 4) adicionar Amantadina en combinación con los anticolinérgicos o como agente único; 5) adicionar BZD o beta-bloqueadores en caso de acatisia; 6) suspensión del antipsicótico en caso de manifestaciones extrapiramidales severas como síndrome neuroléptico maligno o distonías agudas.

La profilaxis con antiparkinsonianos desde el inicio de la terapia con antipsicóticos clásicos se utiliza en pacientes con altas dosis de antipsicóticos, administración I.M., género masculino y trastornos afectivos. El tiempo de administración debe ser mínimo de 10 días a 2 meses. La incidencia de distonía aguda con el uso de antipsicóticos convencionales puede ser reducida en forma significativa con el uso de anticolinérgicos profilácticos en poblaciones de riesgo como los menores de 35 años de edad (Keet et al, Arch Gen Psychiatry 1993) . La administración de medicación anticolinérgica no está, sin embargo, exenta de riesgos y los pacientes pueden presentar desde visión borrosa y boca seca hasta reaparición de la síntomatología psicótica, cuadros delirantes severos y compromiso de la función cognoscitiva (Cahan RB & Parrish DD. Am J Psychiatry 1960; 116; Klett CJ & Caffey E. Arch Gen Psychiatry 1972; 26:374; Van Putten T. Arch Gen Psychiatry 1974; 31:67-72; Johnstone et al. Psychological Medicine 1983; 13:513-527) .

El desarrollo de los SEP es significativamente mayor con los llamados antipsicóticos potentes (incisivos) como el Haloperidol y la Flufenazina (Sweet C. Am J Psychiatry 1975; 132:532-534). La edad, el género y el tiempo de administración también se constituyen en factores determinantes de la incidencia de SEP. Se ha demostrado que la capacidad de los antipsicóticos atípicios de ser bien tolerados respecto a estos eventos adversos radica en varios factores como inhibir en mayor proporción la tasa de disparo de neuronas dopaminérgicas tipo A10 (mesocorticales) que la de neuronas dopaminérgicas tipo A9 (nigroestriales), la disminución de la neurotransmisión serotoninérgica por antagonismo 5-HT2A y una mayor capacidad de disociación tras la unión antagonista con el receptor D2 (Stanilla & Simpson, 1995; Stockton & Rasmussen, 1996) .


1. Distonías agudas:

Son movimientos incoordinados por espasmos musculares y posturas anormales de las extremidades, de los cuales el paciente es consciente; se presentan principalmente en hombres jóvenes (31% vs. 2% en pacientes entre 60 y 80 años) (Addonizio G & Alexopoulus GS. Am J Psychiatry 1988; 145:869-871). Los sitios más comunes de presentación son en su orden la boca (trismus, apertura involuntaria, protrusión y torsión lingual), ojos o nuca (tortícolis, crisis oculogiras) y tronco; en los niños se presentan más frecuentemente a nivel de extremidades (Sweet C. Am J Psychiatry 1975; 132:532-534). También pueden presentarse espasmo laríngofaríngeo con disfagia, disfonía y disnea... Estos síntomas aparecen en los primeros 4-7 días al uso de dosis iniciales elevadas o aumentos súbitos de la medicación o por una reducción de la medicación usada para tratar (prevenir) los síntomas agudos extrapiramidales (agentes anticolinérgicos, p.ej.). Posiblemente se deben a un estado de hipodopaminergia aguda a nivel de los ganglios basales o a un disbalance entre el recambio presináptico de dopamina y el bloqueo de los receptores postsinápticos. Son también más frecuentes en pacientes con hipoparatiroidismo o hipocalcemia (Arana GW et al. Am J Psychiatry 1988; 145:993-996). La profilaxis con anticolinérgicos parece, por este motivo, justificada en hombres jóvenes que van a recibir antipsicótcios convencionales (en todo caso siempre es preferible el tratamiento con antipsicóticos atípicos). El anticolinérgico usado como medida profiláctica puede ser descontinuado después de varios meses de tratamiento antipsicótico sin que esto suponga la reaparición de la distonía (Klett CJ & Caffey E. Arch Gen Psychiatry 1972; 26:374).

Frecuencia: 2.3-10% (Ayd FJ. JAMA 1961; 175:1054-1060).

Tratamiento: Difenhidramina, 25-50 mg I.M. o V.O.; Diazepam, 20-30 mg I.V.; Biperideno, 1 ampolla I.M. o I.V. lenta; Benztropina, 1-2 mg I.V. o I.M (vida media de 12-15 horas). En niños puede ser más recomendable la disminución de las dosis que el empleo de anticolinérgicos o puede darse Benztropina a dosis de 1-2 mg./día.


2. Acatisia:

El efecto adverso más frecuente, manifestado como sentimiento de agitación e inquietud motora de miembros inferiores con dificultad para permanecer sentado (Braude WM et al. Br J Psychiatry 1983; 143:139). Aparece entre 5 a 60 días del inicio o incremento de la medicación o de la reducción de los fármacos utilizados para prevenir o controlar los síntomas extrapiramidales agudos (anticolinérgicos, p.ej.) (Van Leeuwen AM. In Criteris for the choice of neuroleptics, 1988).

Frecuencia: 23% (McCreadie, 1992); 76% de los estudiados por Van Putten con Haloperidol presentaron acatisia al completar una semana de tratamiento; con Tiotixeno se encontró un porcentaje acumulativo a las 4 semanas del 63% (Van Putten T et al. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:1036). Las mayores tasas de presentación de acatisia con el uso de antipsicóticos respecto a las tasas de extrapiramidalismo en general, se debe a que para la presentación de acatisia sólo se requiere bloquear el 60% a 65% de los receptores D2, lo cual es incluso más bajo que el porcentaje de bloqueo para obtener el efecto antipsicótico deseado (65% a 75%) (Seeman P. In Psychopharmacology : Fourth generation of progress. Raven, N.Y. 1995). En algunos casos la sensación es tan molesta para el paciente que puede llevarlo a un intento suicida o actos agresivos (Drake RE & Ehrlich J. Am J Psychiatry 1985; 142:499-501). Los pacientes pueden exhibir los movimientos típicos de acatisia pero sin la disforia subjetiva (pseudoacatisia). En casi un 50% de los casos, la acatisia crónica o la pseudoacatisia puede asociarse a discinesias orofaciales o de extremidades (Barnes TR & Braude WM. Arch Gen Psychiatry 1985; 42:874-878). Con los antipsicóticos de segunda generación las tasas de acatisia reportados son variables, siendo aripiprazol y ziprasidona los medicamentos que más se asocian a este evento adverso, aunque sin la magnitud de lo descrito con los convencionales.

Tratamiento: Biperideno, Diazepam y beta bloqueadores como Propranolol, 30-120 mg./día (Atenolol y Metoprolol son menos efectivos por su menor lipofilicidad) (Lipinski JF et al. Am J Psychiatry 1984; 141:412-415). Las neuronas noradrenérgicas modulan la función de los ganglios basales. La disminución en la tasa de recambio de las neuronas noradrenérgicas que se proyectan al sistema límbico y los ganglios basales desde el locus coeruleus por el bloqueo de receptores b-adrenérgicos, explica la eficacia del Propranolol en los pacientes con acatisia. El antagonismo de estos receptores conduce a un incremento en la tasa de disparo de las neuronas dopaminérgicas (Lipinski JF et al. J Clin Psychopharmacol 1988; 8:409-416).


3. Parkinsonismo:

Presentación después de la segunda a cuarta semana de tratamiento de rigidez muscular (en rueda dentada o continua), con fascies en máscara, salivación, micrografía, habla monótona, fatiga y temblor de reposo (que afecta extremidades, cabeza, boca o lengua a un ritmo de 3 a 6 ciclos/seg).

Frecuencia: 15-30% (McCreadie, 1992), principalmente en mujeres de edad que reciben tratamiento con antipsicóticos convencionales(Marder S & Van Putten T. In Textbook of psychopharmacology. American Psychiatric Press. Washington, 1995). La acinesia, una disminución de la espontaneidad en las expresiones faciales, el habla o los movimientos corporales con ineptitud social, pérdida de interés y aplanamiento afectivo, puede llevar a un diagnóstico errado de esquizofrenia con predominio de síntomas negativos o de depresión psicótica (Rifkin A. J Clin Psychiatry 1987; 48(suppl.):3-6); sin embargo, la presencia de sedación y la disminución o ausencia en el cruce de piernas durante la entrevista permiten sospechar este efecto adverso (Van Putten T & Marder SR. J Clin Psychiatry 1987; 48(suppl.):13-19). El síndrome del conejo es una variante del parkinsonismo que es descrita como un efecto extrapiramidal de inicio tardío presente en menos del 5% de los pacientes que reciben antipsicóticos por largo tiempo. Se caracteriza por movimientos regulares y rápidos de la musculatura oral y masticatoria. Responde adecuadamente a los agentes antiparkinsonianos (Casey DE. Psychiatr Clin North Am 1993; 16:589-611).

Tratamiento: Biperideno, 2-6 mg/día; Trihexifenidilo, 4-15 mg/día; es necesario además, disminuir las dosis o cambiar a un antipsicótico atípico (con excepción de risperidona a dosis mayores de 6 mg/día). Algunos consideran que es recomendable el uso profiláctico de rutina de anticolinérgicos concomitantemente, en especial en hombres jóvenes que reciben antipsicóticos de alta potencia (Arana GW et al. Am J Psychiatry 1988; 145:993-996). Un metanálisis de 13 estudios en pacientes con esquizofrenia, mostró que el uso de anticolinérgicos fue mayor con risperidona que con olanzapina y quetiapina usando haloperidol como comparador (Leucht S, et al. Schizophr Res. 1999;35:51-68) . La Amantadina probó tener menos efectos en la memoria principalmente en ancianos, que el Trihexifenidilo y la Benztropina (McEvoy JP. J Clin Psychiatry 1987; 48(suppl.):20-23).

DISCINESIA TARDÍA

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Efecto secundario más grave y a menudo irreversible, antecedido por otros SEP, que requiere de un tratamiento con antipsicóticos previo de al menos 3 meses y una persistencia de los movimientos por espacio de 4 semanas mínimo para su diagnóstico (Marder S & Van Putten T. In Textbook of psychopharmacology. American Psychiatric Press. Washington, 1995). Consiste en movimientos coreiformes, atetósicos o rítmicos (estereotipados), de carácter involuntario y tics orales (síndrome buco-linguo-masticador), de inicio insidioso y que llevan a trastornos en la deglución y el habla, problemas respiratorios [discinesia respiratoria, con ritmo irregular y respiraciones poco profundas], anomalías en la marcha, posturas anormales, disminución de peso (por hiperactividad), fracturas, ansiedad, depresión y suicidio.

Se presenta principalmente en mujeres de edad avanzada (mayores de 50 años) (Smith JM & Baldessarini RJ. Arch Gen Psychiatry 1980; 37:1368-1373), o en pacientes con trastornos vasculocerebrales o de los núcleos basales, o en pacientes con trastornos afectivos que se tratan con antipsicóticos convencionales, o en aquellos con historia de extrapiramidalismo temprano y en tratamientos prolongados. También influye el uso de dosis altas y la disminución o suspensión del tratamiento en forma abrupta (Kane JM et al. Psychopharmacol Bull 1984; 20:387-389; Morgenstern H & Glazer WM. Arch Gen Psychiatry 1993; 50). La presencia de diabetes mellitus parece contribuir al desarrollo del trastorno en el 54.1% de los diabéticos que consumen antipsicóticos vs. 25.6% para los no diabéticos (Woerner MG et al. Am J Psychiatry 1993; 150:966-968), pero estos datos no han podido ser validados por estudios recientes. Las discinesia de retiro aparecen en las primeras 6 semanas de suspensión del antipsicótico y desaparecen en los 4 meses siguientes. Son más comunes en gente joven y deben tomarse como una advertencia de un riesgo importante de discinesia tardía (Gualtieri CT et al. Psychopharmacol Bull 1982; 18:62-65).

Los movimientos no se presentan durante el sueño o sedación y se pueden someter a control voluntario, agravándose con el estrés y el miedo; a veces son transitorios, principalmente en jóvenes, con duración de 2 a 3 meses; el curso suele ser progresivo y la mayor parte de las veces, irreversible. Se deben probablemente a un incremento en la densidad y sensibilidad de los receptores D2 en cuerpo estriado por la inhibición que ejercen los antipsicóticos y a disminución de la actividad del ácido glutámico descarboxilasa en la sustancia nigra. También han sido implicados la disfunción del sistema GABAérgico y la alteración del balance dopamina/acetilcolina en el striatum (Ebadi M & Srinivasan SK. Pharmacol Rev 1995; 47:575-604; Maragakis & Rothstein. Arch Neurol 2001 ;58:365-70).

Frecuencia: 16% a 21% (Woerner MG et al. J Clin Psychopharmacol 1991; 11:34-42). La prevalencia podría ser del 5% al año, 10% a los 2 años, 15% a los 3 años y 18.5% después de 4 años, aumentando al 40% después de 8 años de tratamiento continuo con antipsicóticos convencionales (Kane JM et al. Psychopharmacol Bull 1986; 22:254; Kane JM, 1995). En pacientes geriátricos, sin embargo, la prevalencia promedio es cercana al 19%: 16% en tratamientos menores de 3 meses (riesgo relativo = 1.62), 29% de 3 a 12 meses (r.r. = 2,89), 30% de 1 a 10 años (r.r. = 3.08) y 41% en usos mayores a 10 años (r.r. = 4.11) (Sweet RA et al. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:478-486; Jeste et al, 2000) . Finalmente, es importante tener en cuenta que la discinesia orofacial no siempre es consecuencia del uso de Antipsicóticos. Los pacientes con esquizofrenia pueden presentar tasas de Discinesia Tardía de aparición espontánea cercanas al 15% (Fenton et al. Br J Psychiatry 1997; 171:265-268) . Por otro lado, los pacientes con trastornos afectivos presentan un riesgo 2 veces mayor de discinesia tardía que aquellos con diagnóstico de esquizofrenia .

Tratamiento: Pobre respuesta al tratamiento paliativo. Debe suspenderse el antipsicótico convencional y ser remplazado inmediatamente con uno atípico, como clozapina u olanzapia, que incluso podrían llevar a una reducción sustancial de los síntomas disquinéticos (Glazer WM et al. Br J Psychiatry 1990; 157:585-592; Spivak B. et al. J Clin Psychiatry 1997; 58:318-322; Jeste D. American Psychiatric Association's 53rd annual Institute on Psychiatric Services, 2001). En cuanto a otros medicamentos se consideran como alternativas la alfa-metil-dopa, que depleta las vesículas presinápticas con Dopamina, L-dopa, 2-3 gr./día, Bromocriptina o Pergolida (reducciones del trastorno en sólo el 20% de los pacientes) (Jeste W. Arch Gen Psychiatry 1982; 39:803-816), Pindolol, Nifedipina y Verapamilo (?) (Kushnir SL & Ratner JT. Am J Psychiatry 1989; 146:1218-1219; Stedman TJ et al. J Clin Psychopharmacol 1991; 11:43-47), vitamina E (32.5% de mejoría vs. 3% con placebo) (Adler LA et al. Am J Psychiatry 1993; 150:1405-1407) y la melatonina (Arch Gen Psychiatry. 2001;58:1049-1052). El efecto benéfico de la vitamina E, aunque cuestionado por varios autores, parece depender de sus propiedades antioxidantes, por lo que se recomienda más su administración como profiláctico para prevenir los efectos neurotóxicos de los antipsicóticos (Lohr et al. Schizophr Bull 1988; 14:291-296). La Amantadina dada en combinación con antipsicóticos puede tener un efecto benéfico en la discinesia tardía, a dosis de 300 mg/día o más; teniendo en cuenta siempre el riesgo de incrementar la severidad del cuadro psicótico (Angus S et al. J Clin Psychopharmacol 1997; 17:88-91).

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO

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Trastorno de vías dopaminérgicas de aparición rápida (horas a días) por la prescripción de altas dosis de antipsicóticos convencionales de alta potencia, por ascensos rápidos en la dosificación en pacientes jóvenes (< 40 años)(80%) o por la adminsitración concomitante de Clozapina con Litio y Prolixín con Haloperidol en pacientes con diagnóstico de trastornos afectivos (Kellam AM. Br J Psychiatry 1990; 157:169-173). Se manifiesta con hipertermia, disfunción autonómica (sudoración de rápida desaparición, piel pálida, estremecimiento), hipertonía muscular y delirium (síntomas cardinales); adicionalmente, disfagia, temblor, incontinencia, taquicardia, hipertensión arterial, mutismo, disartria, convulsiones, estupor y coma (Adityanjee MD et al. Br J Psychiatry 1988; 153:107-111). Se debe a un bloqueo de receptores dopaminérgicos en el cuerpo estriado, hipotálamo y médula espinal que resulta en alteraciones en la termogénesis regulada por la contracción muscular, en la disipación del calor y en la disautonomía, respectivamente. También se atribuye a anormalidades en la función mitocondrial a nivel del endotelio vascular que daría cuenta de la alteración de la barrera hematoencefálica, causa de los síntomas neurológicos observados ene estos pacientes (Ebadi M & Srinivasan SK. Pharmacol Rev 1995; 47:575-604). Puede llevar a acidosis metabólica, deshidratación, shock cardiovascular, coagulopatía, mioglobinuria (con insuficiencia renal aguda secundaria), falla respiratoria (por tromboembolismo pulmonar), lesiones cerebelosas (por hipertermia), elevaciones de las transaminasas hepáticas, secreción inadecuada de Hormona Antidiurética (ADH), Creatinfosfocinasa (CPK) mayor de 1000 U/Lt y leucocitosis (Marder S & Van Putten T. Antipsychotic medications. Textbook of psychopharmacology. American Psychiatric Press. Washington, 1995).

Incidencia: < 0.9% de los pacientes con trastorno neuroléptico. Más frecuente en hombres (2:1) y pacientes jóvenes, incluso ha sido descrito en niños (Merry SN et al. J Am Acad Child Psychiatry 1986; 25:284-286). Un 30% de los pacientes pueden presentar recurrencias del SNM, lo que obligaría al uso exclusivo de antipsicóticos atípicos una vez se presente el primer evento.

Mortalidad: Ha venido en disminución; con una incidencia del 76% en los 60s, 22.7% en los 70s y 14.9% en los 80s (Shalev A et al. J Clin Psychiatry 1989; 51:18).

Tratamiento: Suspender antipsicótico; vigilar la función cardiovascular y renal; corregir disbalances electrolíticos; tratar la fiebre; aplicar hielo y masajes. El soporte farmacológico se basa en administrar b-bloqueadores (para disminuir el cronotropismo cardíaco), bicarbonato o carbonato de calcio (para alcalinizar la orina y prevenir la polimerización de la mioglobina en los túbulos renales y por ende la falla renal), calcioantagonistas como el Dantrolene sódico, 25-100 mg c/8-12 horas por 2 semanas (0.8-2.5 mg/kg c/6 horas I.V.) (para controlar la hipertonía muscular, teniendo precaución de no administrarlo en pacientes con insuficiencia respiratoria), dopaminérgicos como la Bromocriptina, 2.5 mg c/12 horas hasta 10 mg c/8 horas por un máximo de 2 semanas, o la L-dopa o Amantadina y benzodiacepinas. Los anticolinérgicos se contraindican porque pueden interferir con la disipación del calor (Belknap SM & Nelson JE. In Pharmacokinetics and therapeutic monitoring of psychiatric drugs. Thomas Books. Springfield, 1993). La TEC se utiliza para el manejo de los síntomas psicóticos durante un episodio de SNM (Hermesh H et al. Acta Psychiatr Scand 1987; 75:237-239).

OTROS EVENTOS ADVERSOS

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· Leucocitosis, leucopenias (hasta de 3000 células/mm3), pancitopenia, trastorno de la función plaquetaria, anemia leve, agranulocitosis (0.1-1/1000, en especial con clozapina).

· Asistolia, hipotensión ortostática, taquicardia (con fenotiazinas alifáticas).

· Sedación (por el bloqueo H1 a nivel central, con fenotiazinas alifáticas, clozapina, olanzapina y quetiapina).

· Disminución del umbral convulsivo (fenotiazinas alifáticas y clozapina).

· Cefalea, síntomas anticolinérgicos (boca seca, íleo paralítico, retención urinaria, glaucoma, visión borrosa)(con fenotiazinas alifáticas y clozapina).

· Aumento de peso, hiperglicemia y diabetes(?) (con antipsicóticos atípicos como clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona). Este es un evento adverso que ha suscitado varias revisiones de bases de datos. La mayoría de estas revisiones son retrospectivas, con muchos sesgos en la exclusión de variables que pudiesen llevar a interpretaciones erróneas de los resultados y usualmente auspiciados por compañías farmacéuticas. En los estudios que utilizaron la base de datos del sistema de veteranos en EUA, los APs de nueva generación parecen no diferenciarse de los convencionales en cuanto a la incidencia de DM. Sin embargo, los pacientes menores de 60 años de edad muestran una incidencia ligeramente mayor de DM con los nuevos APs que alcanza a ser estadísticamente significativa (Allison DB et al. Am J Psychiatry 1999; 156:1686-1696; Sernyak. Am J Psychiatry 2002; 159:561-566; Kroeze et al. Neuropsychopharmacology 2003; 28:519-526; Cunningham F et al. Presented at the International Society for Pharmacoepidemiology and the International Society of Pharmacovigilance, in Philadelphia on August 24, 2003) .

· Prueba inmunológica de embarazo positiva (falso positivo), impotencia (por disminución de la testosterona), disminución del deseo sexual y amenorrea (por supresión de niveles de FSH y LH y acción antidopaminérgica), ginecomastia y galactorrea (por hiperprolactinemia) (con antipsicóticos conveniconales incisivos, amisulpiride y risperidona)(Kleinberg et al. J Clin Psychopharmacol 1999; 19:57–61) .

· Hepatopatía (con el uso crónico de fenotiazinas)(Marder & Van Putten, 1995).

· Hipotensión ortostática por bloqueo alfa-1 que se presenta principalmente con el uso de fenotiazinas alifáticas y piperidínicas y risperidona, por lo que se recomienda el uso de muy bajas dosis en ancianos y en pacientes en tratamiento antihipertensivo.)

· Arritmias (por repolarización) con aumento del QTc, ondas T invertidas o bífidas o aplanadas, ondas U, aumento del PR y depresión del ST (tioridazina, ziprasidona, sertindol y quetiapina con el uso de un inhibidor de la CYP3A4) (Haddad P. Progress in Neurology and Psychiatry Supplement. 2001; Brown C et al. The Annals of Pharmacotherapy 1993; 33:210-217; FDA Psychopharmacological Drugs Advisory Comitte. Briefing document for Zeldox. July 19, 2000) .

· Cardiomiopatía (miocarditis) (clozapina)(Coulter DM et al. BMJ 2001; 322:1207-1209).

· Acinesia ("apatía por psicolepsia")(haloperidol y otros incisivos convencionales) (Marder & Van Putten, 1995)


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MEDICAMENTOS



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Listado de medicamentos




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Martes, Sep 30, 2008
1:00 P.M.





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Creada en Enero 1999

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ANTIPSICÓTICOS


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CONTENIDO


Farmacología

Indicaciones y precauciones

Eventos adversos

Medicamentos



FARMACOLOGÍA



estructuras químicas

La efectividad de los antipsicóticos se asociaba inicialmente con la capacidad para producir efectos adversos a nivel del SNC (rigidez), por lo que inicialmente fueron llamados neurolépticos (Flügel, 1953). Pero Brooks en 1956 sugirió que los efectos terapéuticos no dependían de la disfunción extrapiramidal (Stanilla J & Simpson G. Textbook of psychopharmacology. American Psychiatric Press. Washington, 1995). Hoy en día, la aparición de nuevos antipsicóticos llamados atípicos precisamente por carecer de tales efectos, ha demostrado la irrelevancia de tal apelativo. El relanzamiento de Clozapina en 1989 en la mayoría de los países del mundo luego de su descontinuación en 1975 (excepto en Colombia y en Argentina), acompañado de la gran eficacia mostrada por esta molécula en esquizofrenia refractaria en estudios que se continuaron desarrollando tras su retiro, incentivó el desarrollo de nuevos antipsicóticos.


FARMACOCINÉTICA

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· La absorción de los antipsicóticos por vía I.M. es más rápida(0.5 - 1 hora) que por vía oral (2 a 6 horas).

· La biodisponibilidad es mayor por vía parenteral (IM o IV). La cafeína, los antiácidos, el cigarrillo y los alimentos alteran la biodisponibilidad de la vía oral.

· Atraviesan adecuadamente la barrera hematoencefálica (excepto el Sulpiride).

· Son metabolizados en el hígado y eliminados por orina. Muchos metabolitos son activos. Los niños metabolizan estas sustancias más rápidamente que los adultos, pero requieren niveles plasmáticos más bajos para la eficacia (Whitaker A & Rao U. Psychiatr Clin North Am 1992; 15:243-276).

· Los niveles plasmáticos tienen cierta utilidad clínica para identificar no respondedores.

· t.máx. = 30 min. a 1 hora (I.M.) y 2-6 horas (V.O.); alcanzan el estado de equilibrio o meseta a los 3-5 días (7-14 días con Sertindole). Vd = entre 10 y 35 Lt / kg. (en el caso de la Clozapina, la Ziprasidona y el Risperidone es mucho más bajo = 1 a 5 Lt / kg.). Vida media promedio = 10-35 horas (puede ser tan alta como 105 horas en el caso de la Clozapina o de 200 horas con Sertindole). La U.A.P. es elevada en la mayoría de los antipsicóticos (exc. Quetiapina = 83%).

· Antipsicóticos como Olanzapina, Flufenazina, Haloperidol, Aripiprazol y Sertindole pueden administrarse una sola vez al día, pero Tiapride, Loxapina, Tioridazina, Perfenazina, Clorpromazina, Risperidone, Clozapina y Quetiapina deben administrarse en dosis divididas.

FARMACODINAMIA

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· Al iniciarlos, se produce un incremento del ácido homovalínico (HVA) en líquido cefalorraquídeo por un incremento en el recambio de dopamina debido al bloqueo de los receptores dopaminérgicos. Posteriormente se produce una disminución en el recambio y la tasa de disparo de las neuronas dopaminérgicas con la aparición de los efectos antipsicóticos (Davidson et al. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:910).

· Bloquean competitivamente los receptores dopaminérgicos D2 en un 65 - 85%, en el sistema límbico y corteza, llevando a efectos antipsicóticos terapéuticos y a efectos adversos como la hiperprolactinemia (en el caso de los antipsicóticos típicos, la Risperidona y el Amisulpride) y el extrapiramidalismo(Farde L et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:538-544). Estos efectos están relacionados con la afinidad por diferentes tractos dopaminérgicos como el A9 (nigroestriatal), A10 (mesolímbico) y A12 (tuberoinfundibular) , así como de la unión relativa de los antipsicóticos a los receptores D2 en el tracto nigroestriatal (Seeman P, et al. Mol Psychiatry 1998; 3:123-134; Lawler C, et al. Neuropsychopharmacology 1999; 20:612-27; Corbett R, et al. CNS Drug Reviews 1997; 3:120-47 .

· Las afinidades de los APs por diferentes receptores según su constante de inhibición (Ki) expresada en nanomoles se presenta en la siguiente tabla. En fondo negro se aprecian los receptores sobre los que cada uno de estos medicamentos presenta mayor afinidad (menor Ki) y en gris los que presentan moderada afinidad (Schotte et al., 1996; Bymaster et al., 1996a; and Arnt and Skarsfeldt, 1998. Other data from Clineschmidt et al., 1979; Coupet and Szuchs-Myers, 1981; Inoue et al., 1997; Kato et al., 1990; Meltzer, et al., 1989; Peroutka and Snyder, 1980; Perry et al., 1983; Roth et al., 1992; and Van Tol et al., 1991. Iloperidone from Subramanian; aripiprazole in part from Lawler et al., 1999; Jordan S et al., 2002;.Yokai et al., 2002) .

· Antagonismo D2 = efecto sobre síntomas positivos [todos los antipsicóticos]; Agonismo 5-HT1A: efecto deletéreo en cognición [Aripiprazol]; Antagonismo 5HT2A: efecto favorable en cognición por normalización del funcionamiento NMDA [todos los atípicos y clorpormazina]; Antagonismo 5-HT2C: aumento del apetito [clozapina, olanzapina]; Antagonismo alfa 1: efecto sedante y mejoría de memoria de trabajo bajo estados de estrés [todos los antipsicóticos atípicos]; Antagonismo alfa 2: hipotensión [risperidona]; Efecto anticolinérgico central: compromiso de funciones cognoscitivas [clozapina]; Antagonismo H1: sedación, aumento de apetito [atípicos y clorpromazina]; Antagonismo 5-HT6: elevación de acetilcolina en espacio sináptico en corteza prefrontal e hipocampo (mejoría cognoscitiva)[olanzapina y clozapina] (Bymaster FP, et al. Neuropsychopharmacology 1996;14:87-96; Schotte A, et al. Psychopharmacology (Berl) 1996;124:57-73; Lawler C, et al. Neuropsychopharmacology 1999;20:612-27; Corbett R, et al. CNS Drug Reviews 1997;3:120-47) .

· A veces, dosis elevadas llevan a la disminución del efecto terapéutico por la propiedad de "ventana terapéutica". Estos es particularmente válido para Haloperidol, cuya ventana terapéutica va de 5 a 12 ng./ml. (Volavka J, et al. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:837-845). Sin embargo, otros autores como Doddi et al., no encuentran relación alguna entre los niveles plasmáticos y el curso clínico en esquizofrenia (Doddi S, et al. J Clin Psychopharmacol 1994; 14:187-195). [Ver niveles plasmáticos de los antipsicóticos].

· Los antipsicóticos en general, poseen actividad psicoléptica, con mejoría de los síntomas positivos, normalización de la actividad psicomotora y actividad ansiolítica (ataraxia). Los antipsicóticos al ser comparables en su efecto terapéutico sobre síntomas positivos, pueden ser intercambiados entre sí, teniendo en cuenta la potencia comparativa con 100 mg de Clorpromazina como se esquematiza en el siguiente cuadro (adaptado de Zito 1994 & Kane 1996) . Los antipsicóticos atípicos se han asociado además con el control de síntomas negativos (primarios y secundarios), síntomas depresivos, disfunción cognoscitiva y comportamiento suicida.

· Aún no se conoce con precisión el mecanismo por el cual los APs ejercen sus efectos sobre diversos síntomas de la esquizofrenia y en algunos casos de los trastornos del afecto y ansiedad. Sin embargo, la selectividad sobre vías dopaminérgicas A10 (mesolímbicas) reduce el riesgo de extrapiramidalismo (extrapiramidalismo y discinesia tardía); el bloqueo de los efectos antagonistas de receptores glutamátérgicos NMDA como el “polvo de ángel” (PCP = fenciclidina), explica el efecto sobre síntomas positivos, negativos y cognoscitivos; el aumento de acetilcolina en hipocampo y corteza prefrontal, la mejoría cognoscitiva; y el aumento de serotonina y noradrenalina en corteza prefrontal (CPF), la mejoría en síntomas depresivos. Además, el aumento de la expresión de genes de respuesta temprana como el c-fos en la diferentes áreas cerebrales confirma que los efectos de estos medicamentos trasciend el clásico sistema mesolímbico dopaminérgico. Efectos más recientemente descubiertos como la inhibición de la recaptación de monoaminas y el agonismo parcial podrían explicar la mejoría en depresión y la reducción en a tasa de síntomas extrapiramidales, respectivamente.


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INDICACIONES Y PRECAUCIONES



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INDICACIONES GENERALES
(No necesariamente aprobadas por las entidades regulatorias de cada país, pero con algún grado de evidencia publicado)


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· Esquizofrenia (episodios agudos y mantenimiento)

· Trastornos delirantes

· Episodios maníacos agudos [clásicos, mixtos o por ciclado rápido] (Haloperidol, Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Aripiprazol, Ziprasidona)

· Trastorno de la Tourette

· Psicosis inespecíficas

· Depresiones psicóticas (asociados a un antidepresivo)

· Psicosis tóxicas y orgánicas (delirum)

· Enfermedad de Huntington

· Retardo mental (agresividad)

· Trastorno esquizoafectivo

· Autismo

· Balismo

· Hipo crónico intratable (haloperidol)

· Anestesia (Droperidol)

· Trastorno obseso-compulsivo refractario a ISRS

· Trastorno de personalidad limítrofe

· Abuso y dependencia a alcohol y cocaína

· Trastornos comportamentales asociados a las demencias

PRECAUCIONES

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· La descontinuación abrupta de los antipsicóticos incrementa los riesgos de recaídas y recurrencias.

· Embarazo; las Butirofenonas y Butilpiperidinas, son las más seguras. No deben usarse Fenotiazinas alifáticas. La Clozapina es ubicada en categoría B por la FDA pero debe tenerse precaución en el tercer trimestre por la hipotensión que produce. Los otros antipsicóticos atípicos se ubican en la categoría C.

· Discrasias sanguíneas. Solicitar recuento de células sanguíneas (granulocitos, con el uso de antipsicóticos de baja potencia y Clozapina).

· Trastornos cardiovasculares. Las fenotiazinas alifáticas producen hipotensión y se ha demostrado una asociación entre el uso de tioridazina, aertindol, ziprasidona y quetiapina (asociada a un inhibidor de la CYP3A4) con prolongaciones significativas del intervalo QTc. Se sugiere solicitar un EKG de base en pacientes de edad y en aquellos con antecedentes cardiovasculares. la clozapina se ha asociado a cardiomiopatía.

· Enfermedad de Parkinson. Debido a los efectos extrapiramidales se recomienda utilizar dosis muy bajas de antipsicóticos atípicos (preferiblemente Quetiapina) y evitar a toda costa el uso de convencionales.

· Hiperglicemia y diabetes mellitus. Algunos reportes de caso sugieren la asociación de antipsicóticos atípicos con la aparición de hiperglicemia y diabetes mellitus. Sin embargo, debido a la alta prevalencia de DM II en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar y al aumento de dicha condición en la población general, se requieren más estudios para confirmar dicha asociación.

· Epilepsia y otros trastornos convulsivos. La clozapina disminuye en forma significativa el umbral convulsivo.

· Glaucoma, hipertrofia prostática, retención urinaria.

· Trastornos hepáticos y renales (usualmente transitorios); solicitar pruebas de función hepática y renal.

· No es recomendable combinar antipsicóticos. Ningún estudio ha probado la eficacia de la combinación de antipsicóticos en pacientes refractarios a la monoterapia. Por el contrario, dichas combinaciones se asocian a un mayor número de ventos adversos y costos.

· Existe un riesgo potencial de interacciones medicamentosas cuando los antipsicóticos son administrados concomitantemente con alcohol, antidepresivos, anticonvulsivantes, benzodiacepinas, tabaco o antiarrítmicos.

· Presentan un índice terapéutico alto, pero deben darse dosis bajas en ancianos y pacientes con hepatopatías.


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EVENTOS ADVERSOS



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Los eventos adversos de los medicamentos antipsicóticos podrían dividerse en términos genrales en dos grupos: Aquellos propios de los antipsicóticos de primera generación [Trastornos del movimiento como distonía, bradicinesia, temblor, acatisia, coreatetosis; Anhedonia; Sedación; Ganancia de peso moderada; Disregulaciones de la temperatura, poiquilotermia: frío en ambientes fríos, cálido en ambientes cálidos; Hiperprolactinemia, con galactorrea y amenorrea en mujeres y ginecomastia en hombres, disminución de la función sexual en ambos géneros; Hipotensión postural; Manchas/quemaduras solares; Prolongación del intervalo QTc, riesgo de arritmias potencialmente fatales (con tioridazina)], y aquellos que caracterizan en mayor o menor medida a los antipsicóticos de segunda generación [Moderada a severa ganancia de peso (con olanzapina y clozapina); Diabetes mellitus (debatido y sugerido sólo por estudios retrospectivos y análisis de casos); Hipercolesterolemia (hipertrigliceridemia); Sedación; Trastornos del movimiento moderados (risperidona, aripiprazol, ziprasidona); Hipotensión postural; Hiperprolactinemia (con risperidona); Convulsiones (con clozapina); Salivación nocturna (con clozapina); Agranulocitosis (con clozapina); Miocarditis (con clozapina); Opacidades oculares (con clozapina)] (Freedman. NEJM 2003; 349:1738-1749).

EXTRAPIRAMIDALISMO

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Los síntomas extrapiramidales (SEP) se presentan hasta en un 75% de los pacientes que reciben antipsicóticos convencionales (Casey DE. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10:105-114). Puede tener un efecto negativo significativo en el tratamiento, por una pobre aceptación por parte del paciente (46% de los casos), exacerbación de síntomas psiquiátricos, violencia e incluso riesgo suicida (Van Putten T et al. Arch Gen Psychiatry 1981; 38:187). Los SEP Debido al bloqueo del 75% a 80% de los receptores D2 en cuerpo estriado e inactivación de las neuronas dopaminérgicas en sustancia nigra que resulta en un incremento relativo en la actividad colinérgica (Snyder S et al. Arch Gen Psychiatry 1974; 31:146). Otros neurotransmisores implicados en el funcionamiento y equilibrio de los ganglios basales son el glutamato, el GABA, la serotonina, la noradrenalina, la histamina, la colecistocinina, la somatostatina, la oxitocina, la sustancia P y la dinorfina (Borison RL. J Clin Psychiatry 1978; 48(suppl.):7-12). Adicionalmente se ha encontrado una disminución en los niveles séricos de Ca++, ion fundamental en la función del sistema colinérgico y en el metabolismo de la dopamina (Stanilla J & Simpson G. Textbook of psychopharmacology. American Psychiatric Press. Washington, 1995).

Ayd, en más de 3000 pacientes esquizofrénicos tratados por espacio de 6 años, encontró una prevalencia del 38% para SEP similar a la informada posteriormente por Chakos et al. (Ayd FJ. JAMA 1961; 175:1054-1060; Chakos MH et al. Psychopharmacol Bull 1992; 28:81-86). Sin embargo, no todos los antipsicóticos convencionales conllevan altas tasas de extrapiramidalismo. Un estudio mostró una ausencia casi completa de este tipo de eventos en un grupo de pacientes tratados con Tioridazina (178 mg./día en promedio) (Realmulto GM, et al. Am J Psychiatry 1984; 141:440-442). En general, la incidencia acumulativa de SEP se incrementa a medida que se prolonga el tratamiento con antipsicóticos clásicos. Los SEP por uso de antipsicóticos pueden observarse tan pronto como en la primera semana en el siguiente orden de aparición: distonía > parkinsonismo > acatisia .

El tratamiento de los SEP consiste en seguir una serie de pasos: 1) disminución de las dosis de antipsicóticos (poco recoendable); 2) sustituir por un antipsicótico atípico de bajo riesgo extrapiramidal (primera opción); 3) adicionar un agente anticolinérgico (esperar inicio de respuesta a los 3-10 días); 4) adicionar Amantadina en combinación con los anticolinérgicos o como agente único; 5) adicionar BZD o beta-bloqueadores en caso de acatisia; 6) suspensión del antipsicótico en caso de manifestaciones extrapiramidales severas como síndrome neuroléptico maligno o distonías agudas.

La profilaxis con antiparkinsonianos desde el inicio de la terapia con antipsicóticos clásicos se utiliza en pacientes con altas dosis de antipsicóticos, administración I.M., género masculino y trastornos afectivos. El tiempo de administración debe ser mínimo de 10 días a 2 meses. La incidencia de distonía aguda con el uso de antipsicóticos convencionales puede ser reducida en forma significativa con el uso de anticolinérgicos profilácticos en poblaciones de riesgo como los menores de 35 años de edad (Keet et al, Arch Gen Psychiatry 1993) . La administración de medicación anticolinérgica no está, sin embargo, exenta de riesgos y los pacientes pueden presentar desde visión borrosa y boca seca hasta reaparición de la síntomatología psicótica, cuadros delirantes severos y compromiso de la función cognoscitiva (Cahan RB & Parrish DD. Am J Psychiatry 1960; 116; Klett CJ & Caffey E. Arch Gen Psychiatry 1972; 26:374; Van Putten T. Arch Gen Psychiatry 1974; 31:67-72; Johnstone et al. Psychological Medicine 1983; 13:513-527) .

El desarrollo de los SEP es significativamente mayor con los llamados antipsicóticos potentes (incisivos) como el Haloperidol y la Flufenazina (Sweet C. Am J Psychiatry 1975; 132:532-534). La edad, el género y el tiempo de administración también se constituyen en factores determinantes de la incidencia de SEP. Se ha demostrado que la capacidad de los antipsicóticos atípicios de ser bien tolerados respecto a estos eventos adversos radica en varios factores como inhibir en mayor proporción la tasa de disparo de neuronas dopaminérgicas tipo A10 (mesocorticales) que la de neuronas dopaminérgicas tipo A9 (nigroestriales), la disminución de la neurotransmisión serotoninérgica por antagonismo 5-HT2A y una mayor capacidad de disociación tras la unión antagonista con el receptor D2 (Stanilla & Simpson, 1995; Stockton & Rasmussen, 1996) .


1. Distonías agudas:

Son movimientos incoordinados por espasmos musculares y posturas anormales de las extremidades, de los cuales el paciente es consciente; se presentan principalmente en hombres jóvenes (31% vs. 2% en pacientes entre 60 y 80 años) (Addonizio G & Alexopoulus GS. Am J Psychiatry 1988; 145:869-871). Los sitios más comunes de presentación son en su orden la boca (trismus, apertura involuntaria, protrusión y torsión lingual), ojos o nuca (tortícolis, crisis oculogiras) y tronco; en los niños se presentan más frecuentemente a nivel de extremidades (Sweet C. Am J Psychiatry 1975; 132:532-534). También pueden presentarse espasmo laríngofaríngeo con disfagia, disfonía y disnea... Estos síntomas aparecen en los primeros 4-7 días al uso de dosis iniciales elevadas o aumentos súbitos de la medicación o por una reducción de la medicación usada para tratar (prevenir) los síntomas agudos extrapiramidales (agentes anticolinérgicos, p.ej.). Posiblemente se deben a un estado de hipodopaminergia aguda a nivel de los ganglios basales o a un disbalance entre el recambio presináptico de dopamina y el bloqueo de los receptores postsinápticos. Son también más frecuentes en pacientes con hipoparatiroidismo o hipocalcemia (Arana GW et al. Am J Psychiatry 1988; 145:993-996). La profilaxis con anticolinérgicos parece, por este motivo, justificada en hombres jóvenes que van a recibir antipsicótcios convencionales (en todo caso siempre es preferible el tratamiento con antipsicóticos atípicos). El anticolinérgico usado como medida profiláctica puede ser descontinuado después de varios meses de tratamiento antipsicótico sin que esto suponga la reaparición de la distonía (Klett CJ & Caffey E. Arch Gen Psychiatry 1972; 26:374).

Frecuencia: 2.3-10% (Ayd FJ. JAMA 1961; 175:1054-1060).

Tratamiento: Difenhidramina, 25-50 mg I.M. o V.O.; Diazepam, 20-30 mg I.V.; Biperideno, 1 ampolla I.M. o I.V. lenta; Benztropina, 1-2 mg I.V. o I.M (vida media de 12-15 horas). En niños puede ser más recomendable la disminución de las dosis que el empleo de anticolinérgicos o puede darse Benztropina a dosis de 1-2 mg./día.


2. Acatisia:

El efecto adverso más frecuente, manifestado como sentimiento de agitación e inquietud motora de miembros inferiores con dificultad para permanecer sentado (Braude WM et al. Br J Psychiatry 1983; 143:139). Aparece entre 5 a 60 días del inicio o incremento de la medicación o de la reducción de los fármacos utilizados para prevenir o controlar los síntomas extrapiramidales agudos (anticolinérgicos, p.ej.) (Van Leeuwen AM. In Criteris for the choice of neuroleptics, 1988).

Frecuencia: 23% (McCreadie, 1992); 76% de los estudiados por Van Putten con Haloperidol presentaron acatisia al completar una semana de tratamiento; con Tiotixeno se encontró un porcentaje acumulativo a las 4 semanas del 63% (Van Putten T et al. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:1036). Las mayores tasas de presentación de acatisia con el uso de antipsicóticos respecto a las tasas de extrapiramidalismo en general, se debe a que para la presentación de acatisia sólo se requiere bloquear el 60% a 65% de los receptores D2, lo cual es incluso más bajo que el porcentaje de bloqueo para obtener el efecto antipsicótico deseado (65% a 75%) (Seeman P. In Psychopharmacology : Fourth generation of progress. Raven, N.Y. 1995). En algunos casos la sensación es tan molesta para el paciente que puede llevarlo a un intento suicida o actos agresivos (Drake RE & Ehrlich J. Am J Psychiatry 1985; 142:499-501). Los pacientes pueden exhibir los movimientos típicos de acatisia pero sin la disforia subjetiva (pseudoacatisia). En casi un 50% de los casos, la acatisia crónica o la pseudoacatisia puede asociarse a discinesias orofaciales o de extremidades (Barnes TR & Braude WM. Arch Gen Psychiatry 1985; 42:874-878). Con los antipsicóticos de segunda generación las tasas de acatisia reportados son variables, siendo aripiprazol y ziprasidona los medicamentos que más se asocian a este evento adverso, aunque sin la magnitud de lo descrito con los convencionales.

Tratamiento: Biperideno, Diazepam y beta bloqueadores como Propranolol, 30-120 mg./día (Atenolol y Metoprolol son menos efectivos por su menor lipofilicidad) (Lipinski JF et al. Am J Psychiatry 1984; 141:412-415). Las neuronas noradrenérgicas modulan la función de los ganglios basales. La disminución en la tasa de recambio de las neuronas noradrenérgicas que se proyectan al sistema límbico y los ganglios basales desde el locus coeruleus por el bloqueo de receptores b-adrenérgicos, explica la eficacia del Propranolol en los pacientes con acatisia. El antagonismo de estos receptores conduce a un incremento en la tasa de disparo de las neuronas dopaminérgicas (Lipinski JF et al. J Clin Psychopharmacol 1988; 8:409-416).


3. Parkinsonismo:

Presentación después de la segunda a cuarta semana de tratamiento de rigidez muscular (en rueda dentada o continua), con fascies en máscara, salivación, micrografía, habla monótona, fatiga y temblor de reposo (que afecta extremidades, cabeza, boca o lengua a un ritmo de 3 a 6 ciclos/seg).

Frecuencia: 15-30% (McCreadie, 1992), principalmente en mujeres de edad que reciben tratamiento con antipsicóticos convencionales(Marder S & Van Putten T. In Textbook of psychopharmacology. American Psychiatric Press. Washington, 1995). La acinesia, una disminución de la espontaneidad en las expresiones faciales, el habla o los movimientos corporales con ineptitud social, pérdida de interés y aplanamiento afectivo, puede llevar a un diagnóstico errado de esquizofrenia con predominio de síntomas negativos o de depresión psicótica (Rifkin A. J Clin Psychiatry 1987; 48(suppl.):3-6); sin embargo, la presencia de sedación y la disminución o ausencia en el cruce de piernas durante la entrevista permiten sospechar este efecto adverso (Van Putten T & Marder SR. J Clin Psychiatry 1987; 48(suppl.):13-19). El síndrome del conejo es una variante del parkinsonismo que es descrita como un efecto extrapiramidal de inicio tardío presente en menos del 5% de los pacientes que reciben antipsicóticos por largo tiempo. Se caracteriza por movimientos regulares y rápidos de la musculatura oral y masticatoria. Responde adecuadamente a los agentes antiparkinsonianos (Casey DE. Psychiatr Clin North Am 1993; 16:589-611).

Tratamiento: Biperideno, 2-6 mg/día; Trihexifenidilo, 4-15 mg/día; es necesario además, disminuir las dosis o cambiar a un antipsicótico atípico (con excepción de risperidona a dosis mayores de 6 mg/día). Algunos consideran que es recomendable el uso profiláctico de rutina de anticolinérgicos concomitantemente, en especial en hombres jóvenes que reciben antipsicóticos de alta potencia (Arana GW et al. Am J Psychiatry 1988; 145:993-996). Un metanálisis de 13 estudios en pacientes con esquizofrenia, mostró que el uso de anticolinérgicos fue mayor con risperidona que con olanzapina y quetiapina usando haloperidol como comparador (Leucht S, et al. Schizophr Res. 1999;35:51-68) . La Amantadina probó tener menos efectos en la memoria principalmente en ancianos, que el Trihexifenidilo y la Benztropina (McEvoy JP. J Clin Psychiatry 1987; 48(suppl.):20-23).

DISCINESIA TARDÍA

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Efecto secundario más grave y a menudo irreversible, antecedido por otros SEP, que requiere de un tratamiento con antipsicóticos previo de al menos 3 meses y una persistencia de los movimientos por espacio de 4 semanas mínimo para su diagnóstico (Marder S & Van Putten T. In Textbook of psychopharmacology. American Psychiatric Press. Washington, 1995). Consiste en movimientos coreiformes, atetósicos o rítmicos (estereotipados), de carácter involuntario y tics orales (síndrome buco-linguo-masticador), de inicio insidioso y que llevan a trastornos en la deglución y el habla, problemas respiratorios [discinesia respiratoria, con ritmo irregular y respiraciones poco profundas], anomalías en la marcha, posturas anormales, disminución de peso (por hiperactividad), fracturas, ansiedad, depresión y suicidio.

Se presenta principalmente en mujeres de edad avanzada (mayores de 50 años) (Smith JM & Baldessarini RJ. Arch Gen Psychiatry 1980; 37:1368-1373), o en pacientes con trastornos vasculocerebrales o de los núcleos basales, o en pacientes con trastornos afectivos que se tratan con antipsicóticos convencionales, o en aquellos con historia de extrapiramidalismo temprano y en tratamientos prolongados. También influye el uso de dosis altas y la disminución o suspensión del tratamiento en forma abrupta (Kane JM et al. Psychopharmacol Bull 1984; 20:387-389; Morgenstern H & Glazer WM. Arch Gen Psychiatry 1993; 50). La presencia de diabetes mellitus parece contribuir al desarrollo del trastorno en el 54.1% de los diabéticos que consumen antipsicóticos vs. 25.6% para los no diabéticos (Woerner MG et al. Am J Psychiatry 1993; 150:966-968), pero estos datos no han podido ser validados por estudios recientes. Las discinesia de retiro aparecen en las primeras 6 semanas de suspensión del antipsicótico y desaparecen en los 4 meses siguientes. Son más comunes en gente joven y deben tomarse como una advertencia de un riesgo importante de discinesia tardía (Gualtieri CT et al. Psychopharmacol Bull 1982; 18:62-65).

Los movimientos no se presentan durante el sueño o sedación y se pueden someter a control voluntario, agravándose con el estrés y el miedo; a veces son transitorios, principalmente en jóvenes, con duración de 2 a 3 meses; el curso suele ser progresivo y la mayor parte de las veces, irreversible. Se deben probablemente a un incremento en la densidad y sensibilidad de los receptores D2 en cuerpo estriado por la inhibición que ejercen los antipsicóticos y a disminución de la actividad del ácido glutámico descarboxilasa en la sustancia nigra. También han sido implicados la disfunción del sistema GABAérgico y la alteración del balance dopamina/acetilcolina en el striatum (Ebadi M & Srinivasan SK. Pharmacol Rev 1995; 47:575-604; Maragakis & Rothstein. Arch Neurol 2001 ;58:365-70).

Frecuencia: 16% a 21% (Woerner MG et al. J Clin Psychopharmacol 1991; 11:34-42). La prevalencia podría ser del 5% al año, 10% a los 2 años, 15% a los 3 años y 18.5% después de 4 años, aumentando al 40% después de 8 años de tratamiento continuo con antipsicóticos convencionales (Kane JM et al. Psychopharmacol Bull 1986; 22:254; Kane JM, 1995). En pacientes geriátricos, sin embargo, la prevalencia promedio es cercana al 19%: 16% en tratamientos menores de 3 meses (riesgo relativo = 1.62), 29% de 3 a 12 meses (r.r. = 2,89), 30% de 1 a 10 años (r.r. = 3.08) y 41% en usos mayores a 10 años (r.r. = 4.11) (Sweet RA et al. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:478-486; Jeste et al, 2000) . Finalmente, es importante tener en cuenta que la discinesia orofacial no siempre es consecuencia del uso de Antipsicóticos. Los pacientes con esquizofrenia pueden presentar tasas de Discinesia Tardía de aparición espontánea cercanas al 15% (Fenton et al. Br J Psychiatry 1997; 171:265-268) . Por otro lado, los pacientes con trastornos afectivos presentan un riesgo 2 veces mayor de discinesia tardía que aquellos con diagnóstico de esquizofrenia .

Tratamiento: Pobre respuesta al tratamiento paliativo. Debe suspenderse el antipsicótico convencional y ser remplazado inmediatamente con uno atípico, como clozapina u olanzapia, que incluso podrían llevar a una reducción sustancial de los síntomas disquinéticos (Glazer WM et al. Br J Psychiatry 1990; 157:585-592; Spivak B. et al. J Clin Psychiatry 1997; 58:318-322; Jeste D. American Psychiatric Association's 53rd annual Institute on Psychiatric Services, 2001). En cuanto a otros medicamentos se consideran como alternativas la alfa-metil-dopa, que depleta las vesículas presinápticas con Dopamina, L-dopa, 2-3 gr./día, Bromocriptina o Pergolida (reducciones del trastorno en sólo el 20% de los pacientes) (Jeste W. Arch Gen Psychiatry 1982; 39:803-816), Pindolol, Nifedipina y Verapamilo (?) (Kushnir SL & Ratner JT. Am J Psychiatry 1989; 146:1218-1219; Stedman TJ et al. J Clin Psychopharmacol 1991; 11:43-47), vitamina E (32.5% de mejoría vs. 3% con placebo) (Adler LA et al. Am J Psychiatry 1993; 150:1405-1407) y la melatonina (Arch Gen Psychiatry. 2001;58:1049-1052). El efecto benéfico de la vitamina E, aunque cuestionado por varios autores, parece depender de sus propiedades antioxidantes, por lo que se recomienda más su administración como profiláctico para prevenir los efectos neurotóxicos de los antipsicóticos (Lohr et al. Schizophr Bull 1988; 14:291-296). La Amantadina dada en combinación con antipsicóticos puede tener un efecto benéfico en la discinesia tardía, a dosis de 300 mg/día o más; teniendo en cuenta siempre el riesgo de incrementar la severidad del cuadro psicótico (Angus S et al. J Clin Psychopharmacol 1997; 17:88-91).

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO

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Trastorno de vías dopaminérgicas de aparición rápida (horas a días) por la prescripción de altas dosis de antipsicóticos convencionales de alta potencia, por ascensos rápidos en la dosificación en pacientes jóvenes (< 40 años)(80%) o por la adminsitración concomitante de Clozapina con Litio y Prolixín con Haloperidol en pacientes con diagnóstico de trastornos afectivos (Kellam AM. Br J Psychiatry 1990; 157:169-173). Se manifiesta con hipertermia, disfunción autonómica (sudoración de rápida desaparición, piel pálida, estremecimiento), hipertonía muscular y delirium (síntomas cardinales); adicionalmente, disfagia, temblor, incontinencia, taquicardia, hipertensión arterial, mutismo, disartria, convulsiones, estupor y coma (Adityanjee MD et al. Br J Psychiatry 1988; 153:107-111). Se debe a un bloqueo de receptores dopaminérgicos en el cuerpo estriado, hipotálamo y médula espinal que resulta en alteraciones en la termogénesis regulada por la contracción muscular, en la disipación del calor y en la disautonomía, respectivamente. También se atribuye a anormalidades en la función mitocondrial a nivel del endotelio vascular que daría cuenta de la alteración de la barrera hematoencefálica, causa de los síntomas neurológicos observados ene estos pacientes (Ebadi M & Srinivasan SK. Pharmacol Rev 1995; 47:575-604). Puede llevar a acidosis metabólica, deshidratación, shock cardiovascular, coagulopatía, mioglobinuria (con insuficiencia renal aguda secundaria), falla respiratoria (por tromboembolismo pulmonar), lesiones cerebelosas (por hipertermia), elevaciones de las transaminasas hepáticas, secreción inadecuada de Hormona Antidiurética (ADH), Creatinfosfocinasa (CPK) mayor de 1000 U/Lt y leucocitosis (Marder S & Van Putten T. Antipsychotic medications. Textbook of psychopharmacology. American Psychiatric Press. Washington, 1995).

Incidencia: < 0.9% de los pacientes con trastorno neuroléptico. Más frecuente en hombres (2:1) y pacientes jóvenes, incluso ha sido descrito en niños (Merry SN et al. J Am Acad Child Psychiatry 1986; 25:284-286). Un 30% de los pacientes pueden presentar recurrencias del SNM, lo que obligaría al uso exclusivo de antipsicóticos atípicos una vez se presente el primer evento.

Mortalidad: Ha venido en disminución; con una incidencia del 76% en los 60s, 22.7% en los 70s y 14.9% en los 80s (Shalev A et al. J Clin Psychiatry 1989; 51:18).

Tratamiento: Suspender antipsicótico; vigilar la función cardiovascular y renal; corregir disbalances electrolíticos; tratar la fiebre; aplicar hielo y masajes. El soporte farmacológico se basa en administrar b-bloqueadores (para disminuir el cronotropismo cardíaco), bicarbonato o carbonato de calcio (para alcalinizar la orina y prevenir la polimerización de la mioglobina en los túbulos renales y por ende la falla renal), calcioantagonistas como el Dantrolene sódico, 25-100 mg c/8-12 horas por 2 semanas (0.8-2.5 mg/kg c/6 horas I.V.) (para controlar la hipertonía muscular, teniendo precaución de no administrarlo en pacientes con insuficiencia respiratoria), dopaminérgicos como la Bromocriptina, 2.5 mg c/12 horas hasta 10 mg c/8 horas por un máximo de 2 semanas, o la L-dopa o Amantadina y benzodiacepinas. Los anticolinérgicos se contraindican porque pueden interferir con la disipación del calor (Belknap SM & Nelson JE. In Pharmacokinetics and therapeutic monitoring of psychiatric drugs. Thomas Books. Springfield, 1993). La TEC se utiliza para el manejo de los síntomas psicóticos durante un episodio de SNM (Hermesh H et al. Acta Psychiatr Scand 1987; 75:237-239).

OTROS EVENTOS ADVERSOS

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· Leucocitosis, leucopenias (hasta de 3000 células/mm3), pancitopenia, trastorno de la función plaquetaria, anemia leve, agranulocitosis (0.1-1/1000, en especial con clozapina).

· Asistolia, hipotensión ortostática, taquicardia (con fenotiazinas alifáticas).

· Sedación (por el bloqueo H1 a nivel central, con fenotiazinas alifáticas, clozapina, olanzapina y quetiapina).

· Disminución del umbral convulsivo (fenotiazinas alifáticas y clozapina).

· Cefalea, síntomas anticolinérgicos (boca seca, íleo paralítico, retención urinaria, glaucoma, visión borrosa)(con fenotiazinas alifáticas y clozapina).

· Aumento de peso, hiperglicemia y diabetes(?) (con antipsicóticos atípicos como clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona). Este es un evento adverso que ha suscitado varias revisiones de bases de datos. La mayoría de estas revisiones son retrospectivas, con muchos sesgos en la exclusión de variables que pudiesen llevar a interpretaciones erróneas de los resultados y usualmente auspiciados por compañías farmacéuticas. En los estudios que utilizaron la base de datos del sistema de veteranos en EUA, los APs de nueva generación parecen no diferenciarse de los convencionales en cuanto a la incidencia de DM. Sin embargo, los pacientes menores de 60 años de edad muestran una incidencia ligeramente mayor de DM con los nuevos APs que alcanza a ser estadísticamente significativa (Allison DB et al. Am J Psychiatry 1999; 156:1686-1696; Sernyak. Am J Psychiatry 2002; 159:561-566; Kroeze et al. Neuropsychopharmacology 2003; 28:519-526; Cunningham F et al. Presented at the International Society for Pharmacoepidemiology and the International Society of Pharmacovigilance, in Philadelphia on August 24, 2003) .

· Prueba inmunológica de embarazo positiva (falso positivo), impotencia (por disminución de la testosterona), disminución del deseo sexual y amenorrea (por supresión de niveles de FSH y LH y acción antidopaminérgica), ginecomastia y galactorrea (por hiperprolactinemia) (con antipsicóticos conveniconales incisivos, amisulpiride y risperidona)(Kleinberg et al. J Clin Psychopharmacol 1999; 19:57–61) .

· Hepatopatía (con el uso crónico de fenotiazinas)(Marder & Van Putten, 1995).

· Hipotensión ortostática por bloqueo alfa-1 que se presenta principalmente con el uso de fenotiazinas alifáticas y piperidínicas y risperidona, por lo que se recomienda el uso de muy bajas dosis en ancianos y en pacientes en tratamiento antihipertensivo.)

· Arritmias (por repolarización) con aumento del QTc, ondas T invertidas o bífidas o aplanadas, ondas U, aumento del PR y depresión del ST (tioridazina, ziprasidona, sertindol y quetiapina con el uso de un inhibidor de la CYP3A4) (Haddad P. Progress in Neurology and Psychiatry Supplement. 2001; Brown C et al. The Annals of Pharmacotherapy 1993; 33:210-217; FDA Psychopharmacological Drugs Advisory Comitte. Briefing document for Zeldox. July 19, 2000) .

· Cardiomiopatía (miocarditis) (clozapina)(Coulter DM et al. BMJ 2001; 322:1207-1209).

· Acinesia ("apatía por psicolepsia")(haloperidol y otros incisivos convencionales) (Marder & Van Putten, 1995)


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ESQUIZOFRENIA

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Esquizofrenia



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ESQUIZOFRENIA

La percepción es la forma como el individuo capta lo que sucede a su alrededor ; pero la percepción sólo es significativa cuando en un campo de sensaciones se reconoce algo familiar, lo que no quiere decir que no se captan las percepciones no significativas. Implica también el ser capaz de diferenciar entre lo propio y lo externo, aunque el mismo observador puede ser un objeto de percepción de sí mismo. La percepción no se limita únicamente a objetos reales, ya que la imaginación o fantasía puede ser también objeto de conciencia. La fantasía es voluntaria y puede darse en forma combinada con las percepciones reales (Sims, 1988). Existen varias alteraciones de la percepción : La alucinación consiste en una percepción caracterizada por la ausencia de un estímulo externo, con claridad perceptual comparable a la de los objetos reales y experimentada en forma involuntaria (Slade, 1978) e indistinguible de la percepción normal, aunque no compartida por otros. Las pseudoalucinaciones no tienen correlato en el mundo externo, se ubican en espacio subjetivo interno, pero sin llegar a ser fantasías pues carecen de la voluntariedad con que se producen éstas últimas. El paciente es consciente de la subjetividad de las mismas. Las alucinosis consisten en la percepción sin objeto, pero con conciencia de irrealidad en muchas ocasiones, y proveniente del medio externo (propia de intoxicaciones por alcohol, cocaína y epilepsia del lóbulo temporal). Las ilusiones son deformaciones de una percepción real proveniente del mundo externo, con o sin conciencia de irrealidad y la autoscopia es una percepción visual en que el sujeto se aprecia a sí mismo en otro lugar, pero reconoce que ello es fruto de su mente aunque pudiera tomar la forma de una alucinación visual (Sims, 1988).

El delirio es el trastorno básico en el contenido del pensamiento, que puede comprometer incluso el juicio del individuo, pero con la preservación de su capacidad de pensar en forma lógica; los delirios (delusiones) son ideas o creencias falsas (para el entrevistador más no para el paciente) que surgen a partir de diversos procesos patológicos (pobreza intelectual, falta de información y estado de ánimo alterado) y que no pueden ser corregidas, pues son irreductibles para el paciente por su convicción y certeza subjetiva. No son de ninguna manera una burla o un engaño del paciente a los que le rodean como lo sugiere el origen latino de la palabra inglesa delude. Para Jaspers (1959) el delirio es una visión alterada de la realidad manifestada siempre como un juicio patológicamente falsificado, y consta de 3 componentes o "características externas" : 1) certeza subjetiva, 2) incorregibilidad y 3) carácter absurdo y erróneo expresado por otras personas (el problema de la imposibilidad del contenido es que muchos delirios pueden coincidir con eventos reales o corresponder a creencias de tipo religioso). Su origen estaría dado por un cambio en la personalidad debido a la enfermedad misma, creándose una condición para el desarrollo de una atmósfera delirante sobre la cual la intuición delirante aparece (Jaspers, 1962). Para Schneider (1959), la percepción delirante es la clave para el conocimiento de la naturaleza de la experiencia delirante. El enfocó su reflexión a la experiencia esquizofrénica : ideas de influencia, inserción del pensamiento, transmisión del pensamiento y percepciones delirantes [síntomas de primer orden] (Schneider, 1959). Para Berrios, los delirios son "actos del habla" que pierden los elementos estructurales necesarios para contar como creencias y cuyo contenido carece de significado o expresión simbólica, ya que es un fragmento de información tomado al azar (Berrios, 1991). Las ideas delirantes se clasifican en varios tipos de contenido variable pero con características comunes; a diferencia de la forma la cual es dictada por el tipo de trastorno, el contenido es determinado por aspectos emocionales, sociales y culturales del paciente: paranoides, de grandiosidad, celotípicas, hipocondríacas, místicas, erotomaníacas (de Clérambault), de pasividad, y de malidentificación (síndrome de Capgras, síndrome de Frégoli, intermetamorfosis y síndrome de los dobles subjetivos) (Andreasen, 1979). (ver capítulo de trastornos psicóticos)


DEFINICIÓN

La esquizofrenia es un trastorno psicótico crónico que afecta el funcionamiento afectivo, intelectual y comportamental, y se caracteriza por aislamiento, excentricidad, disminución del cuidado personal, afecto embotado, lenguaje vago o metafórico, pensamiento mágico, pérdida de la capacidad asociativa (trastorno del pensamiento), conducta extraña, estupor, retraimiento social, pasividad continuada, estereotipias, alucinaciones, convicciones delirantes, simbolismo, incoherencia, neologismos, mutismo, ecolalia, verbigeración, manerismos, ecopraxia, obediencia automática, negativismo, deterioro del aspecto, respuestas emocionales pobres, anhedonia, sensibilidad incrementada a la estimulación sensorial o emocional, pérdida de los límites del yo, variabilidad... (American Psychiatric Association, 1994). Recientemente, con las nuevas técnicas diagnósticas e imagenológicas, se ha propuesto considerar a la entidad como un trastorno heterogéneo que constituye la suma de varias enfermedades referidas como "las esquizofrenias" (Andreasen et al., 1995).


HISTORIA

A pesar de la descripción por parte de los griegos de la sintomatología deteriorante de la esquizofrenia, ésta no es retomada hasta el siglo XVIII. Kraepelin en 1907, afirmaba que "el déficit primario de la Dementia praecox es la destrucción de las fuentes principales de la volición secundario a una patología de la corteza frontal, a un proceso de degeneración neuronal" y describió los dos principales eventos patofisiológicos del trastorno: el debilitamiento de las actividades emocionales y de la volición, y la pérdida de la unidad interna de las actividades intelectuales, emocionales y volitivas. En 1911 E. Bleuler reconoce que la demencia no es una característica usual de la Dementia praecox y sugiere el término de esquizofrenia (escisión de la mente); introduce además el concepto de síntomas fundamentales (las cuatro "A": asociaciones anormales, afecto anormal, ambivalencia y autismo) y accesorios (delirios y alucinaciones) (Carpenter & Buchanan, 1995). Sin embargo, con Bleuler, el empirismo clínico se hunde en el subsuelo del psicologismo freudiano que aboca al abandono del rigor diagnóstico y, con ello, al descuido de los juicios médicos (Colodrón, 1983). Adolf Meyer, por otra parte, consideraba que la esquizofrenia es un trastorno reactivo a los eventos cotidianos, pero reconoce la importancia de la predisposición biológica. En esta teoría se basa el DSM-I que hace referencia a las "reacciones esquizofrénicas". El DSM-II hace énfasis en los disturbios del pensamiento y el comportamiento. Para el DSM-III y el DSM-III-R, la confiabilidad fue el objetivo más importante (Lipton & Cancro, 1995).


ETIOPATOGENIA

Etiología aún poco conocida, asumiéndose que hay interacción de predisposición genética con influencias medioambientales normales o extraordinarias ; la dificultad estriba en establecer si la esquizofrenia es un trastorno del neurodesarrollo, con un mayor cúmulo de evidencia (Weinberger, 1987 ; Syvälahti, 1994), o un trastorno neuropatológico.


1. Heredabilidad

Estudios en gemelos muestran tasas de concordancia del 30-80% (48%) en monocigóticos y del 0-17% en dicigóticos, lo que sugiere una heredabilidad del 60% (Kendler, 1983; McGue, 1992) ; estudios de pedigree parecen soportar un patrón de herencia multifactorial mas que un modelo genético simple, a pesar que algunos estudios de linkage han informado la participación del locus 6p24-22 (brazo corto del cromosoma 6) en un cuarto de familias con muchos miembros esquizofrénicos y en el 58% de pares de hermanos esquizofrénicos (Peltonen, 1995). Estudios de linkage que muestran la participación del cromosoma 5q11-13 y 11q no han sido replicados. Llama la atención, sin embargo, que los genes que codifican los receptores D2 y D4, cuya alteración está fuertemente vinculada a la fisiopatogenia de la esquizofrenia, se localizan en el cromosoma 11 (Seeman & Van Tol, 1994). Estudios de marcadores biológicos han encontrado una asociación entre HLA-A9 y esquizofrenia tipo paranoide pero no ha sido confirmado (Sherrington et al., 1988 ; Crowe et al., 1991; Wang et al., 1993). Si se asume que la esquizofrenia es un trastorno influenciado por muchos genes que se expresa después de superarse cierto umbral (usualmente en la adolescencia), esto conduce a pensar que lo que denominamos esquizofrenia es una expresión fenotípica de un espectro o continuum que va desde trastornos de menor severidad como el esquizoide hasta una esquizofrenia con predominio de síntomas negativos, p.ej. (McGuffin et al., 1987). Cerca del 10% de adoptados quienes tienen un padre biológico esquizofrénico en un estudio finlandés, mostraron alguna forma de psicosis contra sólo un 1% en los controles (Tienari et al., 1994). Por otro lado, las formas severas de esquizofrenia son más heredables (tipo II > tipo I) (Dworkin & Lenzenweger, 1984).

Adicionalmente, más de cuarenta estudios han demostrado que la esquizofrenia es familiar (Kendler, 1988). El primer estudio de adopción en esquizofrenia con 47 adultos adoptados hijos de madres esquizofrénicas y un grupo control mostró que el riesgo de presentar la enfermedad es mayor para las familias de esquizofrénicos que para la población general (Heston, 1966). Así, la expectación para los hermanos del paciente de presentar la enfermedad es de 8.7-11.5% [9%] (0 a 1.2% para los controles); para los hijos de un padre (madre) esquizofrénico, 7% a 16.6% [13%] (p < 0.025) ; para los hijos de dos padres esquizofrénicos, hasta 46% ; para los padres de un esquizofrénico, 5% a 6% (debido a la baja tasa reproductiva de los esquizofrénicos); para parientes de primer grado, 9% (8 a 10 veces más que los controles) y para parientes de segundo grado, 2-4% (Heston, 1966 ; Rosenthal et al., 1971 ; Kendler, 1988 ; Kety et al., 1994). La mayor severidad del trastorno en la madre esquizofrénica conduce a una mayor presentación de esquizofrenia en sus hijos (hasta 16%) según un estudio danés con 200 hijos de madres esquizofrénicas (Parnas et al., 1993). En dichas familias es también frecuente la presentación de otras psicosis (6% de riesgo), entidades como trastornos esquizotípicos o de personalidad esquizoide, uso incrementado de sustancias psicoactivas (cannabis, p.ej.) y trastorno de personalidad paranoide (Gershon et al., 1988 ; Varma & Sharma, 1993; American Psychiatric Association, 1994). Por otro lado, un hijo de madre esquizofrénica adoptado por adultos sin la enfermedad, tiene un alto riesgo de desarrollarla (Rosenthal et al., 1975), pero un hijo de padres normales que sea adoptado por esquizofrénicos no presenta tal elevación en el riesgo (Wender et al., 1977).


2. Hallazgos anatómicos

Tanto los mecanismos genéticos como los factores medioambientales pueden llevar a alteraciones en la migración celular y en la citoarquitectura cerebral (Carpenter & Buchanan, 1995). La hipótesis del desarrollo cortical de Feinberg, propone, a partir de estudios animales, que las conexiones corticales normales requieren un período previo de sobreproducción de sinápsis, la cual dará paso a su normalización en la adolescencia ; evento poco registrado en esquizofrénicos donde se presenta una alteración en el alineamiento y conexiones de neuronas corticales (Feinberg, 1990). Otros factores implicados en la génesis del trastorno son el compromiso de la mielinización, en especial en la adolescencia cuando ocurre un significativo aumento a nivel de la lámina medular superior subyacente al hipocampo la cual recibe múltiples aferentes del cíngulo y la corteza entorrinal y se proyecta a su vez al hipocampo. Si un defecto está latente, los axones glutamaérgicos predominantes conducirían a un aumento de la actividad excitatoria por incremento de la mielinización (Benes et al., 1989; 1994). Adicionalmente, situaciones de estrés conducirían a una liberación de glucocorticoides (cortisol), cuyos receptores se encuentran en gran cantidad a nivel de la capa II de la corteza del cíngulo, aumentando el daño excitotóxico por marcada liberación de dopamina en la corteza prefrontal.

En cuanto a las neuroimágenes, la única anormalidad bien establecida es el aumento de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo, pero los hallazgos más promisorios parecen encontrarse en las estructuras límbicas del lóbulo temporal (amígdala e hipocampo) y tálamo (Chua & McKenna, 1995). Así pues, y en apoyo de teorías que sostienen que el trastorno pude derivarse de complicaciones perinatales que llevan a la hipoxia y comprometen el desarrollo de regiones cerebrales como el hipocampo (Parnas et al., 1982), se encuentra en la TAC un aumento en el tamaño de los ventrículos laterales (75% de los pacientes) y III ventrículo (83% de los pacientes) (relacionado con alucinaciones auditivas persistentes [Cullberg & Nybäck, 1992]), disminución del 5% a 10% en la densidad del hemisferio izquierdo con atrofia cortical en un 10-35% de los pacientes y atrofia del vermis cerebeloso, ampliación de los surcos corticales y de las fisuras (Kleinman & Hyde, 1993). En la RM, además de confirmarse el aumento de los ventrículos laterales, se aprecia disminución del tamaño de las amígdalas (hipocampo) y tálamo, menor volumen de la corteza prefrontal y temporal (sustancia gris) y anormalidad en la conexión límbico-cortical (Weinberger et al., 1979; Andreasen, 1988 ; Suddath et al., 1989; Breier et al., 1992; Shenton et al., 1992 ; Buchanan et al., 1993), sugiriendo un trastorno degenerativo en el que la muerte neuronal podría jugar un rol central (Benes, 1995), lo cual podría estar relacionado con los trastornos cognitivos, la pobre respuesta al tratamiento y el pronóstico negativo (Weinberger et al., 1980; Williams et al., 1983). En la tomografía por emisión de positrones (PET) se ha visualizado hipofrontalidad metabólica cortical medial y dorsolateral, hipofunción de regiones límbicas y paralímbicas, aumento de la actividad del lóbulo temporal izquierdo y corteza occipital, aumento del flujo sanguíneo en el globus pallidus izquierdo y aumento de los receptores dopaminérgicos en el núcleo caudado, pero ninguna de estas lesiones es específica para esquizofrenia (Weinberger, 1987 ; Weinberger & Berman, 1988; Liddle et al., 1992 ; Tamminga et al., 1992 ; Siegel et al., 1993). El compromiso de los lóbulos frontales en la PET puede explicar las alteraciones cognitivas observadas en la mayoría de pacientes esquizofrénicos. Bachneff argumenta que los síntomas negativos y las anormalidades cognitivas son secundarios a la hipofunción de los lóbulos frontales y que los síntomas positivos son atribuibles a la hiperperfusión de los mismos y una sobreactivación recíproca de los sistemas dopaminérgicos subcorticales (Bachneff, 1991). El EEG suele ser normal.

En estudios postmortem se han encontrado anormalidades en el área prefrontal, amígdala, hipocampo, giro parahipocámpico, corteza temporal y corteza entorrinal con pérdida celular, mal alineamiento de las células, disminución en el número y tamaño neuronales en ausencia de gliosis y alteraciones en la expresión de proteínas citoesqueléticas en región CA1 y en la capa cortical II, sugiriendo un daño prenatal ya que la migración celular desde la zona marginal próxima a los ventrículos a la corteza cerebral se completa en el quinto mes de embarazo (Bogerts et al., 1985; Brown et al., 1986; Benes et al., 1987a; 1991a; 1991b; Conrad et al., 1991 ; Carpenter & Buchanan, 1994). La alteración predominante en la capa II de la corteza de sujetos esquizofrénicos puede estar relacionada con insultos prenatales que alteran el proceso de migración celular y que alteran la conectividad durante el desarrollo tardío (Akbarian et al., 1993 ; 1995). Las neuronas GABA de la capa II y las serotoninérgicas alcanzan su diferenciación morfológica en el primer año postnatal, a diferencia de las células piramidales que lo hacen en el período preparto, lo que las hace más susceptibles al trauma perinatal y a la excitotoxicidad mediada por receptores NMDA para glutamato. Las neuronas dopaminérgicas por el contrario, continúan su proceso de maduración hasta la adultez joven.

El putamen, caudado, núcleo accumbens y núcleo dorsomedial del tálamo se encuentran normales en tamaño, pero con disminución del diámetro neuronal (Bogerts et al., 1985; Pakkenberg, 1990). También se ha reportado disminución en la densidad de las capas corticales V (cíngulo), VI (prefrontal), III (motora) y en especial de la II (cíngulo) a expensas de las interneuronas de tipo GABAérgico lo que explicaría las marcadas alteraciones en la modulación inhibitoria de las células de proyección tálamocorticales y corticocorticales (piramidales). La disminución en el número de células GABAérgicas de la capa II del cíngulo (down-regulation) conduce a una marcada hipersensibilidad que lleva a un porcentaje de unión del neurotransmisor al receptor GABA-A muy superior al de otras capas (84%) [p = 0.0005 vs. controles] y a una inhibición en la recaptación de GABA (Benes et al., 1986; 1991b).

Akbarian et al., utilizaron técnicas de hibridación in situ postmortem en los cerebros de 10 sujetos esquizofrénicos y de 10 controles para determinar el número de neuronas que expresan el RNAm para la ácido glutámico descarboxilasa [GAD] (implicada en la síntesis de GABA), encontrando un bajo número de neuronas con niveles detectables de RNAm y GAD en la corteza prefrontal de los esquizofrénicos sin pérdida de neuronas GABAérgicas como tal. Adicionalmente, cuando se examina el espacio incrementado entre los agregados neuronales de los sujetos con esquizofrenia por la disminución interneuronal, se aprecia un número de fibras (axones de disposición vertical de neuronas glutamaérgicas), en una cantidad 78% mayor que en sujetos normales (p < 0.0025), que ascienden a través de la capa II y de la porción superior de la capa III, hacia la capa I cortical, soportando la idea de excesivas conexiones excitatorias que culminan en las dendritas de las células piramidales en esta última capa ; esto en contraposición a los hallazgos de disminución de niveles de glutamato en LCR de pacientes esquizofrénicos (Benes et al., 1987b; 1995). Esto podría deberse a un brote de axones (reinervación glutamaérgica) en respuesta a la lesión de fibras durante los primeros años de vida) (Stevens, 1992). Pero, autores como Tsai et al. no encontraron aumento en la transmisión excitatoria a nivel del cíngulo e incluso recalcan el efecto negativo que la hiperactividad dopaminérgica tendría sobre la neurotransmisión glutamaérgica (Tsai et al., 1995).

Selemon et al., encuentran una densidad neuronal incrementada (por disminución del espesor de la corteza) en el área prefrontal 9 a nivel de las capas III o IV con reducción de la capa V (17% más alta que en los controles normales y con trastorno esquizoafectivo) y en el área occipital 17 (10%) en cerebros de esquizofrénicos. La disminución del espesor podría deberse a las pocas conexiones entre las neuronas (árboles dendríticos, sinápsis y ramificaciones axonales) sin la pérdida de neuronas propiamente dicha (Selemon et al., 1995).


3. Alteraciones de vías neuronales (disbalance de neurotransmisores)

Se ha podido demostrar, desde el punto de vista fisiopatológico, que la esquizofrenia más que un incremento generalizado de la actividad dopaminérgica es un trastorno caracterizado por una actividad asimétrica con un relativo incremento de la actividad dopaminérgica en el putamen y otras regiones subcorticales (aumento de receptores D2 y de su sensibilidad) que lleva a los síntomas positivos delirante-alucinatorios (neuronas A10) y una relativa disminución de la actividad dopaminérgica en regiones corticales prefrontales (desde el área tegmental ventral del mesencéfalo al cortex prefrontal dorsolateral y lóbulo temporal anteromedial del hemisferio dominante) responsable de los síntomas negativos (neuronas A10 carentes de autoreceptores) (Farde et al., 1990 ; Siegel et al., 1993 ; Reynolds, 1994). Una reducción en los niveles plasmáticos de tirosina (el precursor de la dopamina), una disminución en la tasa de influjo de tirosina al SNC y una reducción en la utilización neta de tirosina en el cerebro ha sido encontrada en sujetos esquizofrénicos (subtipo no precisado) en un estudio con PET (Wiesel et al., 1991). En estudios post-mortem de sujetos esquizofrénicos se ha podido demostrar una densidad de receptores D2 + D3 15% mayor que la de sujetos normales (19.1 pmol/gr. vs. 16.3) y una densidad de receptores D4 6 veces mayor que en controles (10.2 pmol/gr. vs. 1.7). Esto obliga a considerar el papel de los receptores D4 en las manifestaciones de la esquizofrenia (Seeman et al., 1993). Otros estudios previos, sin embargo, no encontraron diferencias entre las densidades promedio de receptores D2 entre esquizofrénicos y controles (Martinot et al., 1990 ; 1991). Los receptores D1 son igualmente importantes, toda vez que parecen mantener a los receptores D2 en un estado de baja afinidad (Seeman et al., 1989). La mayor cantidad de receptores D2 se encuentra a nivel de los ganglios basales (caudado, putamen y nucleus accumbens), principalmente en el hemisferio derecho (Kleinman & Hyde, 1993). Con la edad la densidad de receptores D2 disminuye en forma más acelerada que la de los sujetos de edad, explicando la mejoría clínica encontrada en los sujetos esquizofrénicos de edad (Seeman, 1995).

Las neuronas A9 constituyen las vías nigroestriatales responsables de los efectos extrapiramidales de los antipsicóticos clásicos. Las lesiones de vías dopaminérgicas mesocorticales resultan en el incremento de la actividad dopaminérgica en el sistema límbico, sugiriendo que la corteza prefrontal provee una retroalimentación inhibitoria a las estructuras límbicas. Otra teoría menciona la existencia de varios circuitos paralelos que conectan la corteza con el tálamo a través de los ganglios basales, entre los que se cuentan el dorsolateral prefrontal (síntomas negativos) y el del cíngulo anterior (síntomas positivos) (Carpenter & Buchanan, 1995). Ha sido sugerido que los individuos con esquizofrenia usan drogas de abuso en un intento por automedicar sus síntomas (Dixon et al., 1990 ; 1991). Lehman y colegas (1989) han mencionado dos hipótesis sobre la automedicación. La primera y más general hipótesis sugiere que las drogas psicoestimulantes pueden reducir los síntomas negativos, los trastornos cognitivos, la pobre autoestima y los efectos extrapiramidales y la acatisia producida por los antipsicóticos ; efectos producidos por el incremento de la transmisión dopaminérgica de las vías mesocorticales y nigroestriatales (Knudsen & Wilmar, 1984 ; Bowers et al., 1990 ; Goldberg et al., 1991 ; Serper et al., 1995). En contraste, la otra y más específica hipótesis sugiere una relación entre los efectos farmacológicos de las sustancias y el tipo de síntomas manifestados por los sujetos esquizofrénicos. Lieberman y colaboradores (1990), concluyen que los mecanismos implicados en las psicosis idiopáticas o por consumo de sustancias psicoactivas, son similares e involucran una alteración de las vías dopaminérgicas.

A pesar de los hallazgos sobre disfunción del sistema dopaminérgico (especialmente a nivel de receptores), no se han demostrado alteraciones en los niveles de HVA en LCR en pacientes esquizofrénicos (Garner et al., 1984). Tan sólo un estudio ha informado niveles menores en 4 de 6 esquizofrénicos con atrofia cerebral (Van Kammer et al., 1983).

Otros neurotransmisores se ven alterados también, observándose un incremento de la noradrenalina y elevación del MHPG a nivel del LCR en la fase aguda y una disminución de este neurotransmisor cuando se hacen presentes los síntomas negativos (el antagonismo alfa1 que exhiben algunos antipsicóticos tiene acciones moduladoras en neuronas dopaminérgicas A10 mesolímbicas) (Lake et al., 1980 ; Pickar et al., 1990).

El GABA, que tiene un efecto inhibitorio, es modulado por la dopamina y la serotonina; las proyecciones dopaminérgicas establecen contactos sinápticos con las células GABA por medio de receptores D1 y D2, llevando a una inhibición de la liberación del ese neurotransmisor. Los niveles de GABA en LCR no han arrojado hallazgos consistentes en pacientes esquizofrénicos ; algunos autores no encuentran diferencias con sujetos controles (Gerner & Hare, 1981 ; Gerner et al., 1984), mientras otros informan niveles más bajos tanto en esquizofrénicos como en esquizoafectivos (Van Kammer et al., 1982). Los receptores 5-HT2A están involucrados en la mediación de los efectos serotoninérgicos en las neuronas GABA; a diferencia del 5-HT1A que se localiza preferencialmente en las neuronas piramidales (Benes, 1995).

Las vías serotoninérgicas (5-HT2 y 5-HT3) que van desde núcleos del rafe medio hasta la corteza frontal y temporal, amígdala, hipotálamo, tálamo, ganglios basales, cerebelo y médula también presentan alteraciones, de tal manera que los efectos inhibitorios sobre la dopamina se ven comprometidos. En esquizofrenia tipo II o con alargamiento ventricular se encuentra disminución del 5-HIAA en LCR, incremento en la serotonina plaquetaria y disminución de la recaptación plaquetaria de serotonina (Potkin et al., 1983 ; Laruelle et al., 1993 ; Leysen et al., 1994; Carpenter & Buchanan, 1994). El déficit serotoninérgico se ha asociado a la disfunción cognitiva y a las alteraciones del neurodesarrollo. Contrario a estos informes, otros autores han encontrado un incremento en los niveles de 5-HIAA en LCR (Sedvall & Wode-Helgodt, 1980 ; Gerner et al., 1984).

En estudios postmortem se ha encontrado un déficit en la liberación de glutamato mediada por receptores NMDA y un aumento en la recaptación de ese neurotransmisor a nivel de la corteza prefrontal y de ganglios basales en sujetos esquizofrénicos (Tsai et al., 1995). Los receptores NMDA son hipersensibles o numerosos por alteración en la eliminación de conexiones sinápticas transitorias durante el desarrollo neuronal, y mediarían un insulto neuronal durante el desarrollo del trastorno y/o un eventual estado de hipofuncionalidad en el que se encontrarían reducidos los niveles de glutamato (Harrison et al., 1991 ; Tsai et al., 1995). La disfunción o disregulación de la transmisión mediada por el receptor NMDA puede ocurrir en esquizofrenia y contribuir a la generación de síntomas positivos, negativos y cognitivos. Las vías glutamatérgicas se encuentran en estrecha relación con las dopaminérgicas. Su déficit explica en parte la hiperdopaminergia mesolímbica que a su vez desestimula la acción talámica sobre las percepciones provenientes del entorno (mecanismo alucinatorio). La hiperdopaminergia mesocortical (también explicada en parte por la hipoglutamatergia) permite entender el mecanismo que conduce a los síntomas negativos por desestimulación de estructuras límbico-corticales como la cíngulo-cortical.

Además se encuentran incrementos en la feniletilamina (amina endógena), disminución de niveles de la MAO plaquetaria, incremento en los niveles de aldolasa (60-80%), aumento de la hormona del crecimiento (por antagonismo dopaminérgico) y disminución de receptores muscarínicos en el hipocampo que han sido propuestos como marcadores para la confirmación por laboratorio de la entidad, pero sin resultados confiables. La colecistocinina se encuentra disminuida en el sistema límbico, en la región CA1 del hipocampo, giro parahipocámpico y en la corteza temporal en síntomas negativos; modula neuronas A10 al igual que la neurotensina y la metencefalina (Wyatt et al., 1995).


4. Otras alteraciones (déficits neurocognitivos)

Se pueden presentar trastornos del sueño con aumento de la latencia y despertares frecuentes, disminución del sueño No REM y de la latencia del REM. Es conocido que en los esquizofrénicos se encuentra un déficit en el procesamiento sensorial, manifestado por una disminución de la supresión de los potenciales evocados posterior a estímulos auditivos repetitivos. En el estudio de Griffith et al, la normalización de la supresión de los potenciales evocados se logró cuando el paciente alcanzó un sueño de ondas lentas, pero no cuando su patrón EEG continuaba desincronizado. Estos hallazgos soportan la importancia de abordar los trastornos del sueño del paciente esquizofrénico, toda vez que la cantidad de estímulos sensoriales (auditivos), pueden ser mejor controlados cuando se alcanzan etapas más profundas del sueño (NREM) (Gillis, 1993). Estudios en ratas muestran que los antipsicóticos antagonistas D1 (en investigación) incrementan el número de episodios REM, mientras que los antagonistas D2 atípicos como el Remoxipride, no afectan las fases del sueño. El Haloperidol incrementa la duración total del sueño a expensas del sueño NREM, sin alterar el sueño REM y los antagonistas dopaminérgicos no selectivos como la Clorpromazina y la Clozapina, disminuyen el número de episodios y la duración del REM (Ongini et al., 1993).

Una alta prevalencia de signos neurológicos ("signos blandos") han sido descritos en pacientes esquizofrénicos (particularmente en formas no paranoides, curso crónico, desarrollo pobre o síntomas negativos) (Owens & Johnstone, 1980): agrafestesia, movimientos coreiformes leves, trastornos en la marcha, anormalidades autonómicas (midriasis, palmas húmedas, taquicardia moderada y presión sistólica levemente por encima de lo normal), reflejos primitivos (glabelar, de prensión, de búsqueda), apraxia, astereognosis, discriminación derecha-izquierda pobre, disadiadococinesia (trastorno en la habilidad para realizar movimientos rápidos alternantes), parpadeo frecuente (que disminuye a medida que mejora el trastorno) y disminución de los movimientos sacádicos (movimientos oculares rápidos anormales para el seguimiento continuo de un objeto en movimiento sin mover la cabeza [60-80% de los pacientes y hasta un 40% en los parientes de primer grado vs. 8% de la población general] (Levy et al., 1993 ; American Psychiatric Association, 1994 ; Lipton & Cancro, 1995).

El compromiso frecuentemente observado de la memoria, la atención y las funciones ejecutivas implican una alteración de la corteza prefrontal y estructuras del lóbulo temporal medial : Los pacientes no parecen focalizar ni sostener la atención y son fácilmente distraíbles por estímulos externos e internos (todos los estímulos son igualmente relevantes). Su tasa de aprendizaje, su capacidad de consolidación, codificación y evocación de recuerdos (memoria episódica, de trabajo y explícita) son más pobres que en los sujetos controles. Su capacidad de generar e implementar planes, de solucionar problemas o de desempeñarse adecuadamente en la prueba WCST (Wisconsin Cards Scale Test) en los ítems de abstracción, cambio de categoría o respuestas de retroalimentación, está alterada (Knable et al., 1995). La cognición anormal es ahora reconocida como la característica central de estos pacientes (Braff et al., 1991). Muchas de las alteraciones cognitivas se observan desde la fase prodrómica.

Estudios con el paradigma de imprimación semántica, el cual postula que una palabra puede ser reconocida en su significado más rápidamente cuando se ha presentado otra de la misma categoría previamente, han demostrado que el pensamiento desorganizado de los pacientes esquizofrénicos muestra el efecto de un resultado altamente contraintuitivo debido al incremento de efectos de imprimación semántica indirecta (identificación de estímulos asociados incorrectamente con otros de categorías diferentes ; p.ej. "limón - dulce") (Spitzer et al., 1993). Esto puede explicarse por el hecho que en las redes semánticas, un rango señal - ruido elevado (modulado por neuronas dopaminérgicas mesocorticales) es equivalente a un mayor nivel de atención, mientras un rango bajo, como en los esquizofrénicos, implica una alteración en el enfoque de la atención con respecto a una categoría dada (Cohen & Servan-Schreiber, 1993).

Un estudio con 66 pacientes esquizofrénicos (DSM-III-R) fue diseñado para estudiar la relación entre 7 signos neurológicos frontales descritos por Luria y alteraciones cognitivas por medio de una exhaustiva batería neuropsicológica. El estudio mostró que el 97% de los pacientes presentaba al menos un signo frontal, los cuales no dependían de variables como la edad, la educación, edad de inicio, duración de la enfermedad, dosis de antipsicóticos o antiparkinsonianos, pero si se relacionaban con el valor total de la escala SANS para síntomas negativos. En la mayoría de test neuropsicológicos se encontró un pobre desempeño, este sí influenciado por el nivel educativo, la edad avanzada y la duración de la enfermedad (Palabras que comienzan con "P", Información, Vocabulario, Similaridades, Apareamiento de Dígitos y Objetos). Se encontró además una estrecha correlación entre los test neuropsicológicos y los signos frontales (exc. Apareamiento de Objetos) cercana al 22% (estadísticamente significativa) (Cuesta et al., 1996).


5. Factores medioambientales

Un estudio con mellizos monocigóticos en el que sólo uno de cada par presentaba esquizofrenia encontró pocas diferencias en la historia vital, excepto más complicaciones al nacimiento y anormalidades neurológicas en los enfermos (Mosher et al., 1971). Adicionalmente, un estudio en los hijos de los mellizos no esquizofrénicos demostró una incidencia de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos similar a la de los hijos de los esquizofrénicos (Gottesman & Bertelsen, 1989). Existen varias hipótesis sobre el efecto del entorno en la génesis del trastorno como complicaciones gestacionales o perinatales con hipoxia subsecuente y factores neuroinmunovirológicos. La infección por influenza durante el segundo trimestre del embarazo, supone un riesgo 2 a 3 veces mayor para esquizofrenia en el feto que la infección sufrida durante el primer o tercer trimestre del embarazo, debido a que en el segundo trimestre varias regiones del cerebro como el lóbulo temporal y la corteza frontal tienen su mayor desarrollo (Takei et al., 1995 ; Kunugi et al., 1995) ; sin embargo, esto no ha podido ser replicado por dos estudios que examinan la epidemia de 1957 (McGrath & Castle, 1995). Las teorías virales incluyen varios modelos: infección retroviral que se incorpora al DNA del hospedero, infección viral activa por virus lentos con manifestaciones varios años después del contagio, virus que colonizan normalmente el cerebro humano pero que son patógenos en individuos predispuestos y respuesta autoinmune inducida por el virus. Teniendo en cuenta que varios infantes con complicaciones perinatales desarrollan esquizofrenia se ha postulado que tal situación puede conducir a hipoxia de regiones cerebrales muy sensibles como el hipocampo, la corteza cerebral y los ganglios basales (Cannon et al., 1993). También se han mencionado la nutrición prenatal inadecuada, el estrés ambiental y psicosocial (Norman & Malla, 1993) y hasta las enfermedades del oído medio (riesgo relativo de 1.92) (Mason & Winton, 1995). Un estudio realizado con hermanos medios de adoptados esquizofrénicos (madres o padres diferentes), el cual es útil para evaluar la participación de factores medioambientales (prenatales), mostró que el 16% de los hermanos medios fueron esquizofrénicos contra sólo 3% de los controles, independiente del género del padre común (Kety, 1987). El peso de estos hallazgos es relativizado por el estudio de Jablensky & Eaton (1995) en el que se muestra a la influencia genética como el principal factor de riesgo de la esquizofrenia.

Para Greden (1993), los exámenes de laboratorio en psiquiatría usualmente tienen alta sensibilidad y especificidad en trabajos de investigación, pero no así en la práctica clínica y por tal razón, son considerados, erróneamente, poco útiles y onerosos. El propósito debería ser, más bien, la estandarización adecuada de las técnicas e instrumentos de laboratorio que permitan, en el ámbito de la práctica clínica, obtener resultados confiables y replicables en apoyo de las decisiones que un clínico debe emprender. Cada vez contamos con más aparatos y técnicas instrumentales que permiten aspirar a un futuro, no muy lejano, en el que la psiquiatría se guíe más por la constatación que por la intuición. La clínica seguirá siendo el baluarte fundamental que es hoy en día, pero podrá ser más eficiente con el apoyo de los estudios paraclínicos.

Hasta finales de los sesenta, y aún hoy en día, especialmente en países no industrializados, la dosis de los medicamentos se ha establecido por la presencia de una respuesta clínica o de los efectos adversos. Si los efectos adversos se presentan, la dosis es reducida y si la eficacia es subóptima, en ausencia de efectos adversos, la dosis se aumenta. Pero esta aproximación puede ser inadecuada cuando los efectos adversos del psicofármaco no se relacionan con las dosis, cuando no existe una relación entre el incremento de la dosis y la respuesta terapéutica o cuando los parámetros de eficacia son ambiguos. El éxito o el fracaso de cualquier tratamiento farmacológico dependerán de un número de factores como un correcto diagnóstico (de baja confiabilidad en psiquiatría) y la selección apropiada del fármaco y su dosificación. Sin embargo, es frecuente apreciar una ausencia de relación entre la dosis y el efecto de un fármaco, lo que obliga a pensar en la variabilidad de los pacientes.


DIAGNÓSTICO Y CURSO

El inicio del trastorno suele ser insidioso con cambios comportamentales y alteraciones en todas las áreas funcionales (personal, social y ocupacional), aunque en ocasiones aparece súbitamente. Este período prodrómico puede durar semanas o años antes del inicio del primer episodio agudo, generalmente por la presencia de un evento desencadenante. Las fases de prodromos o síntomas residuales pueden exhibir síntomas negativos acompañados de ligeros síntomas positivos con ideaciones poco usuales de proporciones no delirantes (ideas de referencia o pensamiento mágico), tener experiencias perceptuales inusuales sin alucinaciones marcadas, con lenguaje vago pero comprensible y comportamiento peculiar pero no desorganizado. Otras fases propias del trastorno son la de progresión, estabilización y recurrencias (Lieberman et al., 1996).

Durante los episodios el paciente puede mostrarse con una apariencia descuidada, aislamiento y pérdida de la motivación. Los trastornos en el pensamiento más frecuentes son la pérdida de asociaciones (pensamiento ilógico o bizarro con inhabilidad para desarrollar un contexto semántico correcto para una palabra), incomprensibilidad, bloqueo del pensamiento (seguido de un silencio que dura segundos o minutos), pobreza de contenido, inhabilidad para emplear conceptos abstractos (como interpretación de proverbios), aprosodia, neologismos e ideas de referencia. El afecto también se ve afectado encontrándose una disminución en las respuestas emocionales (indiferencia, apatía, superficialidad emocional), respuestas inapropiadas o incongruentes, emociones bizarras y mayor sensibilidad a eventos traumáticos o estresantes. En cuanto al comportamiento, se pueden apreciar estereotipias, manerismos, ecopraxia, negativismo, catalepsia... La percepción se ve igualmente alterada con presencia de alucinaciones (las auditivas son las más frecuentes en esquizofrenia y se experimentan como voces que se dirigen al paciente, familiares o no, o como voces que hablan entre sí del paciente, sin que sean reconocidas como parte del pensamiento del individuo), delirios (principalmente referenciales, de grandiosidad, de influencia y persecutorias) y sensaciones perceptuales inusuales (Lipton & Cancro, 1995).

El concepto de síntomas positivos y negativos fue originalmente introducido por Reynolds (1828-1896); luego Hughlings-Jackson, un neurólogo del siglo XIX sugirió que los síntomas positivos como los delirios y alucinaciones, representan un fenómeno de liberación por la pérdida de un "regulador cortical superior", y que los síntomas negativos, tales como la abulia y el aplanamiento emocional, son debidos a la "disolución" o pérdida generalizada de los centros superiores (Berrios, 1985 ; von Knorring & Lindstrom, 1995). Cuando los conceptos de dementia praecox y esquizofrenia fueron introducidos por Kraepelin y Bleuler respectivamente, el énfasis fue puesto en los síntomas negativos. Después de la introducción de los síntomas de "primer orden" por Schneider el énfasis cambió a los síntomas positivos (von Knorring & Lindstrom, 1995).

Kurt Schneider dividió los síntomas principales en dos categorías (Schneider, 1959):

* Primera categoría: Experiencias delirantes que incluyen la audición de pensamientos propios en voz alta, voces que hablan del paciente (alucinaciones) o que comentan sus actos; vivencias de pasividad (acciones o sensaciones corporales impuestas desde afuera); imposición, supresión o transmisión del pensamiento; percepción delirante y atribución de una significado especial a las percepciones propias de forma delirante. Actualmente dichos síntomas, antes considerados patognomónicos, son considerados como no específicos y se han asociado con anormalidades en el lóbulo temporal izquierdo (Caine et al., 1995), pero conservan su valor cuando ante la duda diagnóstica, puede permitir cierto grado de certeza (Bland & Orn, 1980).

* Segunda categoría: perplejidad, trastornos del afecto y el juicio, embotamiento, apatía, pérdida de insight, aislamiento, trastornos perceptivos, ideas delirantes...

Posteriormente, Strauss et al., proponen un tercer tipo, las relaciones desorganizadas, que en compañía de los síntomas negativos son de mayor significancia pronóstica, según ellos (Strauss et al., 1974). Finalmente, Crow (1980) divide los síntomas que caracterizan al trastorno asumiendo que constituyen tipos diferentes de esquizofrenia, pero sin tener en cuenta que la mayoría de los pacientes exhiben una sintomatología mixta (Crow, 1980) ; incluso a partir de esta dicotomización, Kay et al. introducen una escala para evaluar tales síntomas, la PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale) (von Knorring & Lindstrom, 1995):


1. Tipo I (límbico):

Síntomas positivos que reflejan un exceso o distorsión de las funciones normales (comportamiento bizarro o catatónico, logorrea, desorganización conceptual, trastornos perceptivos alucinatorios o ideativos delirantes, desconfianza y experiencias de pasividad), de inicio tardío (mayores de 25 años), curso agudo, reversible, de buena respuesta al tratamiento con antipsicóticos típicos por la hiperactividad dopaminérgica subcortical sobre receptores D2 (Weinberger, 1987). Reportes recientes muestran a través de estudios neuropsicológicos una relación entre este tipo de síntomas y déficits en el lóbulo temporal izquierdo.


2. Tipo II (corteza):

Síntomas negativos que reflejan una disminución o pérdida de las funciones normales (lenguaje pobre, trastornos ideoverbales con desorganización conceptual, bloqueos y neologismos, trastornos afectivos como embotamiento emocional, aplanamiento, trastornos comportamentales con disminución del cuidado personal, disminución de la motivación, aislamiento social, disprosexia, hipoactividad motora, apatía y abulia), de inicio temprano (menores de 25 años) y curso crónico, irreversible, con respuesta pobre al tratamiento con antipsicóticos convencionales (Meltzer et al., 1986). Los síntomas negativos, a diferencia de los positivos, predicen un pobre desarrollo (p < 0.05 a p < 0.005) y pueden, por sí mismos, predisponer a la presencia de síntomas positivos (p < 0.01) (Hwu et al., 1995). Esto explicaría en parte, los hallazgos de Quinlan et al., quienes encontraron un incremento a largo plazo de los síntomas positivos en 109 pacientes esquizofrénicos ambulatorios al cabo de 24 meses de seguimiento (Quinlan et al., 1995).

En cuanto a la respuesta de los síntomas negativos con los antipsicóticos atípicos como la Clozapina y el Risperidone, existen diferentes posiciones ; aquellas que utilizan criterios laxos y encuentran respuestas favorables y las otras con criterios más precisos (descartando efectos adversos de antipsicóticos, síntomas psicóticos positivos, depresión postpsicótica y falta de estímulos por hospitalización crónica) mostrando poca respuesta a cualquier tipo de antipsicótico (Möller, 1995). Los síntomas negativos que se presentan desde el inicio de la enfermedad con una rápida progresión sugieren un pronóstico pobre (Fenton & McGlashan, 1991). Algunos trabajos afirman que tales síntomas se deben a cambios estructurales en el núcleo caudado (derecho) e hipofrontalidad (corteza prefrontal) (Weinberger, 1987). Estos pacientes tienen más bajos niveles de funcionamiento premórbido durante la adolescencia temprana. El aislamiento social y el empobrecimiento del lenguaje no deben ser considerados como síntomas negativos si son consecuencia de los síntomas positivos (Wolkin et al., 1992; Kibel et al., 1993).

Nancy Andreasen et al., retomando la propuesta de Strauss et al., sugieren la presencia de tres grupos de síntomas (dimensiones naturales) que conforman 3 tipos de síndromes: positivo (distorsión de la realidad), negativo (pobreza psicomotora) y desorganizado (Strauss et al., 1974 ; Andreasen et al., 1990). Así pues, los síntomas positivos se subdividen en dos dimensiones, una compuesta por delirios y alucinaciones, mientras otra esta compuesta por lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y afecto inapropiado. Los síntomas negativos no son subdivididos, pero Andreasen et al., encuentran una alta correlación entre alogia y trastornos de la atención no sólo en este grupo, sino también en aquellos pacientes con síntomas desorganizados cuando se emplean métodos de "análisis de factor" para determinar cuáles ítems de un grupo están altamente correlacionados con otro. Más aún, llaman la atención acerca que la alogia se puede subdividir en pobreza del lenguaje y pobreza del contenido, ya que en la primera se presenta una limitación en la producción del lenguaje (síntoma negativo) y en la otra, un lenguaje abundante en cantidad pero carente de significado (síntoma positivo y desorganizado) (Andreasen et al., 1995). Ya Bilder et al., habían mencionado a la alogia como parte de un "factor desorganizado" acompañada de déficits neuropsicológicos más estrechamente asociados a éste que al "factor negativo" (Bilder et al., 1985). Con respecto al pronóstico y evolución, los síntomas positivos y desorganizados mejoran considerablemente más que los negativos, que no sólo están presentes desde el primer episodio, tienden a ser más estables y resistentes al tratamiento. Los pacientes tienden a mantener su patrón de síntomas incluso cuando se presenta disminución en la severidad de los mismos ; además, los cambios ocurridos en un grupo de síntomas no se correlacionan con los de otros grupos (Arndt et al., 1995 ; Eaton et al., 1995). Para Mayerhoff et al., sin embargo, los síntomas negativos son predominantemente secundarios a los positivos y más bajos en prevalencia y severidad en el primer episodio que en pacientes con esquizofrenia crónica y múltiples episodios (Mayerhoff et al., 1994).


Otros síntomas que se presentan en la esquizofrenia son disturbios en el patrón de sueño, pérdida del apetito, dificultad para la concentración, confusión, desorientación, disfunción cognitiva, trastornos de memoria, pérdida de insight, despersonalización, desrealización... (American Psychiatric Association, 1994). Los delirios y alucinaciones interfieren con la escuela o la actividad laboral. La experiencia cotidiana cambia dramáticamente y la autoestima decrece acompañada de deterioro funcional. La relación con familiares y amigos puede sufrir también, con una experiencia de soledad y alienación. Debe tenerse en cuenta además, que hasta un 50% de los pacientes esquizofrénicos presentan intentos suicidas y 10% acometen suicidio. La depresión es sumamente frecuente en pacientes con esquizofrenia, acompañando a los síntomas psicóticos o durante el período de resolución de síntomas.

Bajo tales circunstancias la calidad de vida es marcadamente afectada. Los pacientes experimentan un "sufrimiento subjetivo" como resultado de la severidad de sus síntomas (Packer, 1994). En este contexto, la medicación antipsicótica puede por un lado paliar tal sufrimiento, o puede llevar a la disforia que producen los efectos secundarios; el terapeuta deberá pues, sopesar los beneficios de la reducción de síntomas vs. los efectos secundarios intolerables.

Por otro lado, se estima que entre un 15.4% a 25% y un 50% a 64.7% de los pacientes con esquizofrenia abusan del consumo de alcohol o sustancias psicoactivas en algún momento de su enfermedad, constituyéndose en la principal comorbilidad del trastorno (Mueser et al., 1990 ; Buckley et al., 1994). Alcohol, marihuana y los estimulantes son las sustancias de mayor abuso por parte de los sujetos esquizofrénicos, mientras los opiáceos o sedantes son infrecuentemente utilizados como drogas de primera elección (Mueser et al., 1990 ; Dixon et al., 1991). Cuffel y colaboradores (1993) encontraron en 231 sujetos con esquizofrenia identificados en el estudio ECA un consumo cercano al 31% de alcohol y cannabis. El uso fuerte de cannabis ha demostrado ser un factor capaz de conducir a la recaída a pacientes esquizofrénicos y en una muestra de 24 pacientes, el abuso de cannabis se presentó durante al menos un año antes de la aparición de los síntomas psicóticos (Linszen et al., 1994). Andreasson y colaboradores (1987) examinaron una cohorte de 45.570 conscriptos suecos, encontrando que el riesgo relativo de desarrollar esquizofrenia después de los 15 años de seguimiento fue de 6 veces mayor para los que reportaron un alto uso de cannabis (p < 0.05). Por otro lado, la remisión de los trastornos por uso de sustancias puede reducir muchos de estos eventos adversos como es sugerido por estudios que muestran diferencias clínicas entre individuos severamente enfermos con un trastorno de inicio temprano por uso de sustancias y aquellos sin una historia de tal uso (Perkins et al., 1986). Breakey y colaboradores encontraron que el inicio de esquizofrenia puede ser acelerado hasta en 4 años por el consumo de psicoactivos (19 vs. 23 años de edad, p = 0.002) (Boutros & Bowers, 1996).

Aunque basados en estudios aislados, se ha afirmado que un pequeño porcentaje de las mujeres con esquizofrenia mejoran de su sintomatología durante el embarazo, pero es poco claro cuáles son las variables demográficas o clínicas que predicen tal eventualidad (McNeil et al., 1984).

El Diagnóstico diferencial debe establecerse con Trastornos psicóticos debidos a condición médica general, delirium o demencia, trastornos psicóticos inducidos por sustancias, trastornos afectivos con rasgos psicóticos, trastorno esquizoafectivo, trastornos del afecto con rasgos catatónicos, trastorno bipolar, trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, trastorno delirante, trastornos profundos del desarrollo (autismo), trastornos de personalidad esquizotípica, esquizoide o paranoide y trastornos de la infancia como el déficit de atención / hiperactividad y trastornos de comunicación; hipoglicemia, síndromes de Wernicke y Korsakoff (Manschreck, 1981).


PRONÓSTICO

El pronóstico de la esquizofrenia es relativamente bueno en inicio agudo con factores precipitantes, buena historia social y laboral premórbida, aparición en edades tardías, síntomas afectivos concomitantes (depresión), en el tipo paranoide, paciente casado(a), historia familiar de trastornos afectivos, presencia de subtipo I y uso de estimulantes como precipitante de la enfermedad.

Por otro lado, el pronóstico es malo en inicio insidiosos sin factores precipitantes, pobre historia social y laboral pre