EL TIEMPO DE LA URGENCIA

XI Jornadas sobre Emergencias Psiquiátricas





Lic. Mónica Fudín



"Y todo esto se hizo a pura mano. Estas manos fueron siempre torpes y sabias. Fueron ciegas, pero rompieron piedras. Fueron pequeñas, pero sacaron los peces del mar. Fueron oscuras, pero buscaban la luz".



Pablo Neruda
Para Nacer he Nacido





Bibliografía

La Etica del Psicoanálisis
Lacan J. Paidós

Las Psicosis
Lacan J. Paidós

El Malestar en la Cultura
Freud Obras Completas

Estabilizaciones en las Psicosis
Laurent E. Manantial

Psicosis, Intervenciones en la Emergencia
Stingo et al. Interlínea.

Problemas de la Práctica Clínica - Intervenciones en la Urgencia
Fudín et al. Interlínea.

La Urgencia
El Psicoanalista en la Práctica Hospitalaria
Bailes et al. Vergara.

La Práctica Psicoanalítica
Bordeando lo Real
Cruglak C. III Jornadas EFBA

Las Psicosis
Ariel A. Homo Sapiens

El Tiempo de la Urgencia
Ruptura del Lazo Social y Emergencia de una Etica

No se le puede privar al enfermo, al psicótico de la posibilidad de subjetivar en la medida de lo posible, sus actos. Para ello se deberá acompañarlo a transitar los caminos que una internación hospitalaria le propone cuando la urgencia se ha presentado.

Situarnos en un mano a mano con el silencio, el mutismo, el desgarro, la desesperación, o el grito de un paciente sufriente, es tender las palabras como esas manos descriptas por Neruda. Harán lo suyo en un decir artesanal, uno por uno.

Enfrenta al enfermo lo que Lacan llama "la muerte del sujeto". Después del acto solo está el silencio. Cae el significante, vacío de significación del que el sujeto no puede salir.

Así llegan los pacientes a un Servicio de Emergencias de un Hospital Psiquiátrico y quisiera referirme en este trabajo al tiempo de la urgencia, a los pasos que tanto los pacientes, como quienes los asistimos desde distintos lugares convocados por ella.

La urgencia es definida por el urgir, apremiar, obligar a uno a que haga prontamente una cosa donde es necesario el hacer. La urgencia tiene en un hospital su lugar donde desplegarse y es el Servicio de Emergencia.

Emergencia es lo que emerge, aparece, surge, ocurre como suceso causal, es algo del orden de lo contingente.

Habitualmente, la urgencia es el lugar que soportaron los psiquiatras y fortalecieron con el avance de la psicofarmacología hasta lograr que las puertas de un inrtansitable neuropsiquiátrico se abrieran a diversos profesionales, allí donde solo era posible hace muchos años el circular de enfermeros corpulentos y rápidos, terreno de la contención física, el cuidado intensivo y custodial.

Abiertas estas puertas, esta clínica de la mirada, de la observación, la clasificación y la fenomenología, el acallamiento del síntoma fue dando paso paulatinamente a otra clínica, la de la palabra.

El psicoanálisis abriéndose paso en los ámbitos hospitalarios, ha recorrido también el camino de la urgencia, allí donde esta tiene cabida : los servicios de guardia, admisión y emergencia, no sin los costos que supone asistir a un mismo paciente desde distintas teorías, procedimientos y métodos.

Algo de la intervención analítica toma lugar entre la urgencia y la emergencia. Entre lo necesario de la urgencia y lo contingente de la emergencia. Algo de la práctica de lo imposible allí se realiza. Necesario, contingente, posible, imposible, categorías, que dicen del modo de acontecer un fenómeno.

La estructura hospitalaria es soporte habitualmente de la condición médica, pero en los hospitales psiquiátricos, los médicos comparten con otros profesionales la asistencia de los internados, creándose así los recursos que dentro de la institución múltiples disciplinas ofrecen : trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, acompañantes terapéuticos, psiquiatras, psicólogos, psicoanalistas, kinesiólogos, deportólogos, etc.

Estando advertidos, que para hacerle frente al impacto de la psicosis y especialmente a la urgencia, la insuficiencia y la fragilidad profesional hacen que la tarea asistencial o deba ser emprendida en forma solitaria.

La clínica de la urgencia en la psicosis requiere de un trabajo especializado que demanda a quienes quieren trabajar en ella una ardua tarea. En principio consistirá en la aceptación del trabajo en común con el otro, que en algunos casos servirá de borde ya que nos encontramos trabajando con el límite de la estructura y en el intento de lazo social en el abordaje de un paciente.

La clínica de la urgencia requiere el aprovechamiento máximo de las diferencias y de los encuentros. Todo lazo social que pueda establecerse implica de alguna manera el poder utilizar esas diferencias para establecerlas como un recurso más, como esbozos de transferencias donde y con quienes se puedan, de entretejer una red de contención para hacer frente al vacío.

La urgencia conmueve un saber, lo lleva al límite del sin sentido, que a veces no permite orientar la maniobra terapéutica. Como analistas seremos alquien para quien ese algo cobrará algún sentido. Recogeremos esos saberes de aquellos con los que entra en contacto el paciente.

Un goce mortífero que mortifica al sujeto toma la escena para desplegarse bajo la forma de sufrimiento, confusión, desorden, caos, excitación, grito, aturdimiento y también la variante del mutismo y la retracción extrema.

Muchas veces un paciente logra hablar frente al terapista ocupaciones mientras realiza algún tipo de actividad, lo que no puede hacer con su analista, o su psiquiatra, o otro puede hacerlo con el acompañante terapéutico o con el enfermero de turno. Todo es válido para hacer avanzar la dirección de una cura y el lazo sirve en tanto haya qué enlazar. Para ello todos deben tener entre sí este "enlace" que permita que ese decir del paciente circule entre los diversos profesionales, y no quede desarticulado y por fuera de esa cura.

Todos los integrantes de un servicio de emergencias están allí para ofrecerse. Pero ofrecerse a qué ?. El ofrecimiento es una apuesta cuyo resultado se aprecia una vez que el paciente ha salido del contexto de la urgencia. No puede calcularse efectivamente los efectos de una intervención.

Este incalculable es lo que está y estará siempre presente a lo largo de la dirección de la cura misma. No hay según Lacan indicaciones o contraindicaciones para una cura analítica que decidan en nombre de un saber preestablecido. Cada paciente será uno y será único dentro de unámbito que los contiene a todos : la sala del hospital.

Nuestra clínica de la urgencia no es pues, la de la urgencia médica que opera con la dimensión del tiempo real interviniendo inmediatamente sobre el acontecimiento, sin escansión entre llamado y respuesta.

Ciertamente la psiquiatría hace allí, en la urgencia, su oferta, que en primera instancia apacigua el goce, lo que es fácilmente comprobable y trata al pedido como llamado y a éste como necesidad.

El sujeto de la Urgencia aparece como fuera del discurso, del lazo social, en un goce autista que no se dirige a nadie y aparece en lo real satisfaciéndose en sí mismo.

La práctica analítica en un hospital tiene la oportunidad de sostener su ética en una institución donde debe coexistir con otros discursos, donde lo que está en juego es la dimensión del ser que se propone abordar. Se ve confrontado a sostener su lugar frente a la psiquiatría dinámica, ideologías varias, al progreso de la ciencia, la biología molecular, la topología cerebral, etc.

El discurso anal{ítico se sostiene en la noción de sujeto en un campo de lenguaje, de ser hablante, de individuo sufriente que viene a pedir ayuda o que lo traen. Al que invitamos a tomar la palabra para hablar de su propio sufrimiento, sin poder prever una derivación. En la urgencia la nuestra es una prisa, pero con pausa.

LA aparición de la intervención médica, primera manera de reinstalar un lazo social, establece oportunamente una interdicción al goce, que podríamos denominar terapéutica o sea en un nombre de un discurso amo.

Los analistas interrogaremos ese real del goce y esto producirá efectos. Goce en tanto no es para otro, no hace diferencia, no hay corte posible que de cuenta de la existencia del sujeto como falla.

En la Conferencia de Roma, Lacan explica que están allí, los pacientes, para decir algo, sea lo que fuere. Desde el primer encuentro con un paciente en una sala de hospital, este concepto se nos hace carne, y pedimos al paciente que hable organizando los preparativos para ello, nos disponemos a entender las coordenadas de un sujeto.

Creamos una escucha, creamos demanda. Siguiendo a Lacan se peude decir que "entonces habla, y si habla nos pide. Su petición es intransitiva".

A estos fenómenos Freud alguna vez los llamó transferencia, fenómeno universal, paradójica manera de decir lo más particular de nuestra práctica.

El psicoanálisis con la clínica de la palabra trata de ubicarse en la intersección de otros discursos con la urgencia. Freud y Lacan jamás descuidaron las diferencias entre los discursos médico y psicoanalítico. Un espacio posible donde desarrollar la clínica de lo imposible, la clínica de lo real.

En la guardia, en una emergencia lo simbólico no llega a recubrir lo real, la incompletud de lo simbólico salta a la vista, hablar solo no basta.

Inconsistencia imaginaria en los tiempos de una crisis, algo se desborda. El cuerpo vuelve a ser del Otro y la carne aprisiona la dimensión del sujeto. En Lacan lo real es tres : cuerpo, coge, muerte. La magnitud de como se presenta este real en una urgencia tiene todo el peso de un drama, cuando no de la tragedia.

Esta magnitud exige de un Otro, médicos, hospital, psicoanalistas, enfermeros, etc., una acción específica para que el drama no se vuelva tragenia. El que se juega a la mirada y el que se juega a la palabra son personajes de relevante presencia en la dimensión de una guardia.

La urgencia reclama un tiempo cronológico, algo que hay que hacer aquí y ahora, ya !. Cómo soltarse de este tiempo sometiéndose al tiempo lógico dado que lo que urge compete a la acción, y es indispensable la pronta ejecución ?.

Esto nos lleva a la noción de perentoriedad, lo que Freud denominaba apremio por la vida. La escena de la urgencia es apremio por la vida. Y si bien se reclama una homeostasis no debemos desatender la lógica que está en juego y la disyunción entre el sujeto y el Otro.

Lacan dice que sujeto se produce como efecto de la operación significante que comienza en el lugar del Otro, en tanto allí surge el primer significante.

El ser viviente en el estado de indefensión y desamparo con que llega al mu8ndo, necesita de un otro dispuesto, puesto allí por su deseo para realizar lo que Freud denomina una Acción Eficaz.

Ese Otro es un semejante puesto ahí en función primordial indispensable para cumplir esa función. Es el que realiza la acción eficaz, que pone fin al estado de necesidad y restablece el equilibrio.

Pero lo que ese Otro primordial da, no es solo el objeto que va a calmar la necesidad, sino algo más que se inscribe entre el dador y su don. Diferencia entre el objeto encontrado y el esperado. Hiancia que la palabra intentará recubrir, el Otro no solo da vida sino la palabra y con ella su falta.

En la urgencia el sujeto queda suspendido en el circuito de la necesidad a mercer del Otro. Circuito gozoso.

El analista en la guardia como auxilio externo en el lugar del Otro, interviniendo en lo real, tiene la posibilidad de realizar un acto reinventando con su palabra en cada caso, el sujeto efecto de un acto.

Tratemos de localizar al sujeto de la urgencia, allí donde el sujeto por venir quedó retenido en el circuito de la necesidad. Esa repetición de la necesidad deja a un sujeto a merced del Otro.

Apostemos a la emergencia de un significante, que implica lo real como imposible esperando que se inscriba. "Lo real es lo posible esperando que se escriba". Nuestra oferta de escucha esperando que algo se inscriba.

Freud considera que cada caso debe ser como el primero. Hagamos la ficción en cada ocasión, sin perder el candor. Sabiendo que todo no puede ser dicho, habiendo pasado por nuestra propia urgencia. Advertidos que vamos a ser sorprendidos.

Defenderse de la sorpresa no sirve. Más bien debe tener cabida y debemos estar advertidos de su posible aparición.

El médico calcula la intensidad de su intervención en función de la gravedad de los trastornos, propulsando cosas por hacer ubicado en el ángulo de la rapidez.

Los psicoanalistas en nuestro campo nos confrontamos con cosas por decir, en acto y en palabra. Insertamos la dimensión del tiempo. No se puede excluir de la urgencia el deseo de aquel que la recibe ya sea un psiquiatra, un psicólogo, un psicoanalista. Pero este último no puede obrar eficazmente sin tomar el origen mismo del mal, y considerando la causa.

El analista no juega la urgencia en nombre de su pasión por la verdad que encontraría allí una ocasión propicia para aparecer, sino que en nombre de un deber saber tanto para él como para el sujeto intriduce la preocupación por la causa.

Reinstaurará la posibilidad ofrecida al sujeto de decir lo que se ha desencadenado, con qué se ha encontrado, llamando a una interlocución y a la apertura de la angustia.

Propone hacer hablar la urgencia, ponerla en palabras, apreciar lo que las palabras transportan, si quiere que el paciente haga con ella un síntima o pueda leer algo en ese acto.

El saber del médico requerido en una urgencia simplifica la misma, y también es cierto que los psicoanalistas la complejizamos, sino, basta con leer los gestos de nuestros colegas, aún los de quienes nos aprecian.

Pero, nada de esto hará freno a nuestra intervención que terminará multiplicando las cosas por decir con nuestro comportamiento, con nuestra introducción en la situación misma. No hay razón para exigir que la urgencia sea calma.

En medio de tanto desorden esperar el surgimiento de la verdad, de una revelación súbita ligada tanto al instante como a la sorpresa a veces brutal pero necesaria.

El analista se supone a la escucha de lo que cambia en el deseo, de lo que se modifica en el equilibrio de los goces, ofreciéndose al paciente perdido y sin noción de salida para ser tomado como blanco, mientras dure la internación.

De la urgencia el analista debe hacer una oportunidad de reconocimiento de lo imposible de un sujeto, esperando lo "impensable" en cualquier lugar. El sufrimiento del paciente encuentra allí un sitio liberando lo que debe ser dicho.

De la urgencia que presenta un sujeto privado de su elección, manejado más que determinado por el significante, una oportunidad evaluar los recursos reales de ese sujeto, y también hace emerger su propia ética en este accionar.

Se despega de tratar de cernir los fenómenos, describirlos y observarlos implica aprovechar el tiempo de la urgencia para propiciar que los pacientes psicóticos "sin conciencia de enfermedad" puedan establecer el comienzo de la constitución de un síntoma, o de una nueva versión de su historia, haciendo algo de lo que en el lenguaje hospitalario y desde otro discurso se denomina crear la "conciencia de síntoma o de situación".

Se introduce el tiempo del saber. Que el sujeto en una verdadera rectificación comience a abordar su pregunta y se consagre en una elaboración de saber.

Forma de hacer aparecer la dimensión subjetiva de aquello que se le presenta como ajeno. Subjetivización del sufrimiento como tiempo necesario en el que preguntar es suponer un sentido y reconocer más allá del enunciado que produce su propia enunciación. Del no puedo..., a no se..., al hay un saber en lo que digo...

El analista frente a una multiplicidad de preguntas de su paceinte, tiene la oportunidad de corroborar que ningún significado, ninguna respuesta es capaz de calmar a un sujeto a menos que sea preocupación por la causa.

Expuesto al desamparo aquel que trabaja en las urgencias también está allí como sujeto, sin embargo se presenta sobriamente, ofreciendo su presencia localizada entre lo que peude saberse y el sin-sentido. Sabiendo que todo es a instalarse, a contruirse, a resignificarse, a inscribirse...

Estar de vuelta de la propia urgencia implica saber que siempre habrá urgencias, que tener reflejos seguros y haber pasado por variadas y múltiples situaciones críticas, no implica que dejar de encontrarnos con la sorpresa, con el frescos de cada caso.