domingo, 27 de julio de 2008

ASPIRACION DE SECRECIONES

NECESIDAD DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES


Un paciente sometido a VM, ya sea mediante tubo endotraqueal o traqueostomía, ha perdido una función vital de la vía aérea superior como es la humidificación y calentamiento del aire que respiramos.

Por lo tanto el personal encargado de los cuidados de estos pacientes será el responsable de reemplazar esta humedad, ya sea mediante los humidificadores (nariz artificial, cascada,etc.) en el caso de depender de la VM, ya sea mediante aerosolterapia en el caso de encontrarse en fase de destete (fase de desconexión del ventilador),e incluso podrá ser necesario en caso de secreciones muy espesas, la instilación de suero fisiológico previo a la aspiración de las mismas.



Generalmente los cilios del árbol traqueobronquial actúan como un tapiz rodante, desplazando hacia arriba la humedad de las células calciformes y de las glándulas mucosas,(normalmente entre 250 a 500 ml/día) arrastrando con ello las materias extrañas, bacterias,etc. Debido a la acción del tubo o del traqueostomo, esta acción ciliar también se encuentra deprimida.



Ya hemos visto las complicaciones que se pueden desarrollar relacionadas con la presencia de secreciones en el árbol bronquial. De entre ellas se hace necesario recordar: obstrucción del tubo endotraqueal, de la cánula de traqueotomía e incluso del traqueostomo, atelectasias, hipoventilación e infecciones graves. Todo lo cual puede llegar a poner en peligro la vida del paciente, siendo por tanto necesario la aspiración de las secreciones mediante una técnica siempre estéril, y la misma debe estar protocolizada en aquellas unidades que presten cuidados a este tipo de paciente.



En cualquier caso, debemos de disponer de todo el material preciso antes de comenzar la maniobra de la aspiración, a saber:



! Aspirador con capacidad para alcanzar niveles de aspiración entre 80 y 120 mmHg.

! Sondas de aspiración de varios calibres. Usar de número no superior al doble del número del tubo endotraqueal.

! Guantes estériles desechables.



Dependiendo de las características de las secreciones y del protocolo establecido en su unidad, puede ser necesario la instilación de suero fisiológico previamente a la aspiración, en tal caso es indudable que previamente deberá tenerlo dispuesto, así como un AMBU conectado a un flujo de

oxígeno para realizar al menos cinco ventilaciones después de la instilación y previo a la aspiración de las secreciones.



Cuando introduzca la sonda en la tráquea, deberá hacerlo suavemente, sin aspirar, y parar cuando note resistencia, lo cual suele indicar que la punta de la sonda ha llegado a la bifurcación traqueal, lo que se denomina la Carina. Para evitar lesiones en la mucosa de la misma,antes de comenzar a aspirar deberá extraer la sonda 1 o 2 cm. Durante la aspiración la sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio y aplicando la aspiración de forma intermitente, pues la aspiración continua mientras que se extrae la sonda, puede lesionar la mucosa traqueal. En todo caso, si el paciente presenta secreciones muy abundantes, puede estar indicado la aspiración continua. Desde su inserción hasta su retirada, no deberá permanecer en la tráquea más de 10 a 12 segundos.



El modo y la frecuencia de las aspiraciones, estarán en función de la patología que presente el paciente, así no obtendrá el mismo tratamiento el paciente con neumonía, que aquel que presente un Edema Agudo de Pulmón, o aquel otro que presente un status asmático, de esta forma, los cuidados en relación a la aspiración de secreciones, vendrán definidas por el tipo de paciente, los protocolos existentes en su unidad y el consenso a que llegue con el clínico responsable del tratamiento médico.



Si aspiramos con frecuencia a un paciente que presente secreciones espesas, sin que previamente lavemos la vía aérea, puede desarrollar una traqueítis. Un signo de esta es la tos áspera y seca que aparece siempre que se estimula la tráquea, la instilación de 1 ml de lidocaina al 1% cada 2 o 4 horas después de aspirarle, y siempre bajo prescripción médica, o siguiendo el protocolo de su unidad, puede ayudar a controlar la tos. La excesiva irritación de la mucosa traqueal puede causar finalmente hemorragia, en tal caso nos encontraremos secreciones hemáticas y mayor riesgo de formación de un tapón mucoso.



En caso que el paciente presente traqueitis, será conveniente no aspirar más allá del tubo traqueal, a menos que sea absolutamente necesario, pues en tal caso irritaremos aun más la mucosa traqueal.



La hidratación del paciente es una medida profiláctica para prevenir la acumulación de secreciones persistentes y espesas. La mayoría de los pacientes deberán tomar de 2 a 3 litros de líquidos diarios, ya sea, por S.N.G. o por vía endovenosa. En todo caso el aporte de líquidos es una decisión que habrá que concensuar con el médico, ya que en algunos pacientes puede estar contraindicado, como puede ser en la insuficiencia cardiaca, el Edema de Pulmón, insuficiencia renal, o en pacientes con ictus o traumatismo craneal en cuyo caso pueden presentar un aumento de presión intracraneal.



SIGNOS QUE NOS INDICARAN LA PRESENCIA DE SECRECIONES


la aspiración de secreciones no está exentas de ciertos riesgos, es por ello que no ebe aspirarse al paciente cuando esto sea innecesario, por ello previamente tendremos que hacer una valoración buscando los siguientes signos:



! Secreciones visibles en el tubo orotraqueal

! Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes o ásperos

! Disnea súbita

! Crepitantes en la auscultación

! Aumento de las presiones transtorásicas y caída del Volumen minuto

! Caída de la saturación de oxígeno y aumento de las presiones de gas carbónico










En el caso de que existiese cualquiera de estos signos, la aspiración de secreciones está plenamente justificada.



RIESGOS DE LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES


& HIPOXIA

& ARRITMIAS

& HIPOTENSIÓN ARTERIAL

& ATELECTASIAS

& PARO CARDÍACO

& RIESGO DE INFECCIÓN EN ENFERMERÍA



La aspiración es importante durante los cuidados traqueales, pero no está exenta de ciertos riesgos, que difícilmente podrían considerarse de poca importancia. Entre estos riesgos vamos a analizar :





HIPOXIA
Cuando aspiramos a un paciente, además de secreciones, también le aspiramos oxígeno, es por ello que se hace necesario hiperinsuflar al paciente antes y después de la aspiración, administrando al menos cinco insuflaciones con ambu conectado a un flujo de oxígeno al 100%. En el caso de estar conectado a un ventilador, podemos cambiar la FIO2 al 100%, esto ya lo realizan previamente los ventiladores más modernos mediante un mando adecuado para ello y por un tiempo que suele ser de un minuto, aunque esto va a variar en función del modelo de ventilador que se use.







ARRITMIAS


La arritmias pueden estar provocadas por la hipoxia miocárdica y por la estimulación del vago, como ya vimos en las complicaciones de la intubación la estimulación del vago puede provocar una bradicardia. Como quiera que los pacientes conectados a VM deben estar constantemente monitorizados, deberemos controlar la frecuencia y ritmo cardiaco en todo momento mientras realizamos la aspiración de secreciones y detectar cambios significativos.



HIPOTENSIÓN


Esta complicación puede aparecer como resultado de la hipoxia, bradicardia y estimulación del vago. La aspiración produce una maniobra semejante a la tos que puede favorecer la hipotensión, por tanto asegúrese de controlar los signos vitales después de una aspiración, especialmente la tensión arterial. En el caso de que ésta sea controlada de forma cíclica y anotada en gráfica, anote también la coincidencia con la maniobra de aspiración en el caso que se encuentre por debajo de lo acostumbrado, en caso contrario podría suponer la implantación de medidas terapéuticas: aporte de líquidos, aminas, etc. sin que exista realmente necesidad de ello controle nuevamente la T.A. transcurrido 10 minutos de la toma anterior.




ATELECTASIAS


La alta presión negativa durante la aspiración, puede causar colapso alveolar eIncluso pulmonar. Con el fin de prevenir esta complicación, asegúrese de que la sonda de aspiración es del tamaño adecuado. Una regla de oro a seguir: la sonda de aspiración no ha de ser más de un número mayor que el doble del tamaño del tubo endotraqueal. Por ejemplo si un paciente lleva un tubo endotraqueal del nº 5, lo apropiado será una sonda de aspiración del nº 10 (como máximo del nº 12), una sonda del nº 14 aumentaría el riesgo de colapso alveolar. Con un tubo endotraqueal del nº9 podremos usar una sonda de aspiración del nº18. Asimismo el nivel seguro para la aspiración estará comprendido entre 80 y 120 mmHg.





PARO CARDÍACO


Es la complicación más grave de todas las que nos puedan aparecer como consecuencia de la aspiración de secreciones. Por ello busque los signos clásicos de paro inminente. Observe el monitor cardiaco en busca de arritmias durante y después de

la aspiración. En caso que aparezcan, deje de aspirar y administrele el oxígeno al 100% hasta que el ritmo cardiaco vuelva a la normalidad, en caso contrario de orden para que le acerquen el carro de parada, avisen al médico y dispongase para realizar en caso necesario una RCP.







RIESGO DE INFECCIÓN EN EL PERSONAL DE ENFERMERÍA


Si bien los riesgos de contagio durante la maniobra de aspiración de secreciones es algo que ya ha estado definido en innumerables citas bibliográficas, es recientemente y debido a la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), cuando se toma más conciencia del riesgo real que supone la citada maniobra. Con respecto al SIDA, son muchas las autoridades en el tema que consideran la sangre, secreciones y líquidos corporales de todos los pacientes como elementos altamente contaminantes.



Los Centers for Disease Control ( CDC ), recomiendan que se tomen precauciones universales siempre que se aspire a un paciente. De esta forma además del uso de guantes, deberá llevar siempre gafas protectoras y mascarilla durante la aspiración. Si presenta cortes o abrasiones en las manos, o presenta las mismas agrietadas, los CDC aconsejan que no realice la técnica de aspiración. En el caso de no existir nadie más que pueda realizar la aspiración, se deberá colocar dos pares de guantes para una mayor protección. En el caso de presentar lesiones que no cubren los guantes, deberá colocarse una bata.



En mi experiencia personal en Unidades de Cuidados Intensivos, he observado que son pocos los profesionales de enfermería que hacen uso de mascarilla cuando realizan una aspiración de secreciones, quedando éstas relegadas en la mayoría de los casos para cuando nos encontramos con un paciente ya diagnosticado de SIDA, TBC y Hepatitis, y en algunas ocasiones condicionamos su utilización dependiendo que presenten las secreciones olor fétido y aspecto desagradable. En todo caso en ninguna ocasión he presenciado el uso de gafas protectoras.



Espero que estas notas sirvan para que en el futuro al realizar una aspiración de secreciones, aplique no solo las medidas de barrera hacia el paciente, sino que cuide también su propia protección.