ULCERAS Y MIEL

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CLÍNICA
ACTUALIZACIÓN SOBRE EL USO DE MIEL EN EL
TRATAMIENTO DE ÚLCERAS Y HERIDAS. CASO CLÍNICO.
UPDATE ON THE USE OF HONEY IN THE TREATMENT OF HURT AND ULCERS.
CLINICAL CASE.
*González Gascón, R., **Del Dedo Torre, P.
*Enfermero. Centro de Salud Estrecho de Corea. **Enfermera. Centro de Salud Monóvar. Área 4 de
Atención Primaria. Madrid.
Palabras Clave: Miel, heridas, úlceras por presión, quemaduras.
Key words: Honey, wounds, ulceras by pressure, burns.
RESUMEN
En este artículo se realiza una revisión sistemática de la literatura científica sobre el uso
de miel en el tratamiento de úlceras y heridas. La miel tiene características antibacterianas
y estimulantes del proceso de cicatrización. La osmolaridad alta es en parte responsable de
sus efectos beneficiosos. Cuando la miel es aplicada sobre una herida la glucosa oxidasa
produce localmente una liberación lenta de peróxido de hidrógeno. Se han realizado varios
estudios comparativos entre miel de manuka y otros tipos de miel, y parece que la miel de
manuka tiene una actividad antibacteriama mayor. La miel ha sido utilizada con éxito en el
tratamiento de heridas y quemaduras. La miel pura sin procesar ni esterilizar ha sido
utilizada sin ninguna reacción adversa ni caso alguno de botulismo. El uso de miel puede
ser una alternativa a las terapias tradicionales, aunque se necesita realizar grandes
estudios comparativos entre miel y otros tratamientos. Al tratarse de un producto natural,
económico y presente en casi todas las culturas, su utilización en los países del llamado
tercer mundo podría ser muy beneficiosa. Se expone el caso clínico de una paciente en la
que se utilizó miel pura en el tratamiento de varias úlceras por presión (UPP) con buenos
resultados.
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ABSTRACT
In this articulate is made one revision sistematica of cientifica literature on the honey use
in the treatment of hurt and ulceras. The honey has antibacterial and stimulating
characteristics of the healing process. The high osmolaridad is partly responsible for its
beneficial effects. When the honey is applied on a wound the glucose oxidasa locally
produces hydrogen a slow peroxide liberation. Several comparative studies between honey
of manuka and other types of honey have been made, and seems that the honey of manuka
has a greater activity antibacterial. The honey has been used successfully in the treatment
of hurt and burns. The pure honey without processing neither to sterilize has been used
without no adverse reaction nor case some of botulism. The honey use can be an
alternative to the traditional therapies, although it is needed to make great comparative
studies between honey and other treatments. When being a natural, economic and present
product in almost all the cultures, its use in the countries of the call third world could be very
beneficial. The clinical case of a patient is exposed in whom pure honey in the treatment of
several ulcers by pressure was used with good results.
INTRODUCCIÓN
A la miel le han sido atribuidas propiedades curativas desde la Antigüedad.
Recientemente su potencial terapéutico ha sido redescubierto por numerosos estudios
clínicos y experimentos sobre animales. El propósito de este artículo es dar a conocer las
posibilidades de la miel en el tratamiento de úlceras y heridas mediante una revisión
sistemática de la literatura científica, con el objeto de crear una discusión acerca de su uso.
Asimismo, se expone el caso clínico de una paciente en la que se utilizó miel pura en el
tratamiento de varias úlceras por presión (UPP).
MATERIAL Y MÉTODOS
El objetivo de esta revisión era comprobar que el uso de miel pura en úlceras y heridas
cuenta con respaldo científico suficiente como para validar su uso en la práctica clínica, ya
que en España, si bien se ha utilizado en ocasiones, no quedaba suficientemente claro que
dicho tratamiento estuviese avalado por parte de la comunidad científica. Se trataba de
localizar aquellos artículos que hiciesen referencia al uso de miel pura, contrastando su uso
con el de otros tratamientos, así como conocer las condiciones más adecuadas para su
utilización. Se realizó una revisión sistemática en la literatura científica, sobre todo de habla
inglesa, fundando la búsqueda en la base de datos de Medline a través del sistema de
recuperación de información de PubMed. Los resultados de dicha búsqueda son los que se
muestran a continuación.
RESULTADOS
1. CARACTERÍSTICAS DE LA MIEL
La miel es un producto natural elaborado por las abejas a partir del néctar de las flores.
Se aconseja el uso de miel sin procesar para que mantenga todas sus características, y es
habitual que se espese e incluso que se separe en dos capas cuando lleva un tiempo
envasada, lo cual es signo de pureza. Para que recupere su consistencia inicial debe ser
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calentada al baño María hasta que la mezcla sea homogénea, y sin sobrepasar los 37º C
para que no pierda ninguna de sus propiedades. En mieles comerciales el porcentaje de
glucosa puede haber sido aumentado y como consecuencia mantener siempre una
consistencia líquida. El color, sabor y olor de la miel varía en función del tipo de flor que las
abejas recolecten. Se recomienda su conservación en un recipiente con cierre hermético y
almacenarla en un lugar fresco, seco, y alejado de la luz. La miel puede ser colonizada,
sobre todo por levaduras y mohos, y éstos pueden producir fermentaciones de los
azúcares, y como consecuencia alteraciones en el olor, sabor y color de la miel, aunque si
se conserva adecuadamente su PH ácido y la alta concentración de azúcares dificultan su
posible contaminación.
La miel se compone mayoritariamente de hidratos de carbono, sobre todo sacarosa y
glucosa, así como proteínas, lípidos, fósforo, magnesio, calcio, hierro, sodio, potasio, ácido
ascórbico, tiamina, riboflavina, ácido nicotínico y piridoxina. Asimismo puede haber restos
de polen, enzimas y otras sustancias vegetales. La composición puede variar en función del
tipo de miel analizada, manteniéndose las características generales.
La osmolaridad alta que presenta la miel como consecuencia de su elevada
concentración de azúcares es en parte responsable de sus efectos beneficiosos, aunque no
de todos ellos (tabla I). Las abejas añaden además al néctar de las flores una enzima
llamada glucosa oxidasa. Cuando la miel es aplicada sobre una herida esta enzima
produce a nivel local una liberación lenta de peróxido de hidrógeno 1, responsable de
muchas de las propiedades que se le atribuyen. La miel crea un ambiente húmedo, reduce
la infección, estimula en los tejidos tratados la angiogénesis, granulación y epitelización,
reduciendo el edema y exudado, así como el mal olor que presentan algunas heridas 2. La
presencia de peróxido de hidrógeno hace que la miel posea propiedades antioxidantes
previniendo la formación de radicales libres, lo que le confiere características
antiinflamatorias, también se le atribuye un cierto estímulo de la inmunidad a nivel local. La
actividad de la glucosa oxidasa puede verse reducida por la enzima catalasa presente en
los tejidos y en la sangre, reduciendo su efectividad1, asimismo la glucosa oxidasa es
termolábil y fotosensible por lo que su efectividad puede verse reducida si no se respetan
las condiciones de conservación.
La acidez de la miel y su contenido en azúcar y otros nutrientes son muy importantes
para que se estimule el proceso de cicatrización. La acidificación local de la herida previene
el efecto nocivo que produce el amoniaco resultante del metabolismo bacteriano, incluso
permite una mejor cesión del oxígeno que transporta la hemoglobina. Por otra parte la miel
proporciona muchos nutrientes que usualmente se ven disminuidos en el tejido debido a la
deficiente circulación que se produce a nivel local, proporcionando a las células vitaminas,
aminoácidos y minerales. Las bacterias presentes en la herida utilizan el azúcar de la miel
con mayor preferencia respecto a los aminoácidos del suero y de las células muertas. La
miel tiene asimismo cierto poder desbridante del tejido necrosado 3. La osmolaridad de la
miel permite extraer suero de los tejidos circundantes por ósmosis creando en la herida un
medio ambiente húmedo que favorece la formación del tejido de granulación y, al contrario
que otros antisépticos, no tiene efectos adversos sobre los tejidos.
La utilización de miel puede modificar la producción excesiva de colágeno y reducir la
aparición de cicatrices, y tiene propiedades antifúngicas y antibacterianas a
concentraciones bajas 4, asimismo reduce el dolor, la retracción de la piel y la presencia de
cicatriz hipertrófica en quemaduras 5.
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2. CONSIDERACIONES RESPECTO A LA MIEL DE MANUKA
Este tipo de miel, que se obtiene a partir del arbusto llamado manuka (leptospermum
scoparium) presente en Nueva Zelanda y la de otro arbusto (leptospermun polygalifolium)
que se encuentra en Australia y tiene las mismas características, ha sido una de las más
estudiadas, pues se le atribuye un potencial antibacteriano mayor que el del resto de las
mieles, al presentar en su composición una sustancia de origen vegetal 1 que actúa de
forma sinérgica con la glucosa oxidasa, aumentando su actividad.
Se han realizado varios estudios comparativos entre miel de manuka y otros tipos de
miel. Frente a preparaciones de Staphylococcus Aureus previamente aislado de heridas
infectadas la concentración inhibitoria mínima (CIM) era de 2-3% para la miel de manuka y
de 3-4% para otra miel cuya actividad se debía fundamentalmente al peróxido de hidrógeno
1, en preparaciones de Pseudomona aislada asimismo de heridas infectadas la CIM era de
5,5-8,7% para la miel de manuka y de 5,8-9% para la miel común 6.
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3. UTILIZACIÓN DE LA MIEL
Según se desprende de la literatura científica consultada, la miel ha sido utilizada con
éxito en el tratamiento de heridas y quemaduras. En heridas postoperatorias infectadas
debidas a histerectomías y cesáreas, su uso aceleró la erradicación de la infección y redujo
el uso de antibioterapia, previniendo la dehiscencia de la herida y el cierre secundario de la
misma, con el resultado de una cicatriz mínima 7, también ha sido utilizada en otras heridas
postquirúrgicas que no respondieron al tratamiento antibiótico sistémico y local
convencional 8. En quemaduras moderadas se ha demostrado su utilidad como un
tratamiento simple y barato, superior a la sulfadiazina argéntica 9. En cirugía laparoscópica
ha sido utilizada como barrera de protección ante posibles implantaciones tumorales
mediante la aplicación de miel pre y postoperatoria 10. El uso de miel sin procesar en el
tratamiento de la gangrena de Fournier, junto con desbridamiento quirúrgico y terapia
antibiótica dio asimismo buenos resultados 11. Se han publicado también estudios en los
que se aplicó miel en heridas de animales, y en los que se consiguieron resultados
satisfactorios.
En un ensayo clínico Subrahmanyam asignó dos grupos de 25 pacientes que sufrían
quemaduras moderadas, uno de los cuales fue tratado con miel sin procesar y el otro con
sulfadiazina argéntica. En el grupo tratado con miel el 84% de los pacientes se curó a los 7
días, mientras a los 21 días lo fue el 100%. En el grupo tratado con sulfadiazina argéntica el
72% de las quemaduras se resolvió a los 7 días y el 84% a los 21 días. Se demostró
evidencia histológica de actividad reparadora y reducción de cambios inflamatorios agudos
en el grupo tratado con miel 9. El mismo autor ha realizado otros estudios comparativos en
quemaduras entre miel y cáscara de patata hervida y miel frente a "OpSite", un apósito
formado por película de poliuretano, en los dos casos la miel se mostró superior, aunque en
quemaduras moderadas la escisión tangencial temprana y los injertos cutáneos dieron
mejores resultados que la aplicación de miel tópica.
En un ensayo realizado en pacientes con heridas postoperatorias infectadas a
consecuencia de histerectomías o cesáreas, 26 pacientes fueron tratados con aplicaciones
de miel cruda cada 12 horas y en otros 24 pacientes se utilizó un antiséptico local
compuesto por etanol al 70% y povidona yodada, ambos grupos recibieron antibioterapia
sistémica según antibiograma. El 84,4% de los pacientes tratados con miel se curó
completamente mientras en el otro grupo la curación sólo se produjo en el 50% y hubo en
este último un mayor número de dehiscencias y necesidad de cierre de la herida por
segunda intención 7.
En un ensayo realizado en 9 niños se utilizó miel en heridas postoperatorias infectadas
sin respuesta al tratamiento convencional. Se definió falta de respuesta al tratamiento
cuando el uso de antibioterapia sistémica y limpieza de la herida con clorhexidina al 0,05%
y otros antisépticos durante 14 días o más no daba resultado. La aplicación tópica de miel
sin procesar dio como resultado una marcada mejoría clínica a los 5 días y el 100% de
resolución de las heridas a los 21 días, sin ninguna reacción adversa local 8.
Parte de los beneficios atribuidos a la miel se deben a la gran cantidad de azúcares
presente en su composición. En un estudio en el que se utilizaron preparaciones con miel y
jarabe de azúcar a diferente concentración, éstas fueron colonizadas por varios tipos de
hongos y bacterias, siendo la miel sin procesar capaz de inhibir a la mayoría de ellos,
excepto Pseudomona y Clostridium, con una inhibición moderada de Streptococcus
Pyogenes. El jarabe de azúcar no inhibió ninguno de los microorganismos, demostrándose
así que la miel es superior a cualquier solución azucarada hipertónica 12.
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En el año 2001 se realizó una revisión sistemática de los ensayos controlados
aleatorizados que se han publicado en la literatura científica, con el fin de investigar los
efectos clínicos de la miel en el tratamiento de las quemaduras. Sólo fueron incluidos en el
estudio aquellos ensayos que contasen con al menos 10 pacientes. Se analizó el resultado
de siete estudios diferentes, evaluándose el número de heridas no infectadas que se
curaron a los 7 y 21 días (figura 1) y cuántas heridas inicialmente infectadas dieron cultivo
negativo a los 7 y 21 días, aunque el resultado a los 21 días para heridas inicialmente
contaminadas se obtuvo de un solo estudio, en el que se comparaba miel con sulfadiazina
argéntica (figura 2). En general la calidad de los estudios era limitada. Seis de los siete
fueron dirigidos por el mismo investigador, Subrahmanyam, y en todos se demostró que la
miel era superior a otros tratamientos excepto uno en el que se comparaba con la escisión
tangencial temprana e injerto en quemaduras. El grado de acuerdo y la magnitud del efecto
son considerables. Existe plausibilidad biológica desconociendo con exactitud hasta qué
punto la inhibición del crecimiento bacteriano es debida a la hiperosmolaridad de la miel o a
otras propiedades inherentes a su composición. Para los autores de esta revisión es
preciso establecer grandes estudios aleatorizados que comparen la miel con otros
tratamientos, si bien esta investigación no será fácil puesto que las características de la
miel pueden variar en función de la especie de abeja, situación geográfica y origen
botánico, así como el procesamiento y condiciones de conservación 13.
Figura 1. Adaptado de Systematic review of the use of honey as a wound dressing. Moore
OA, Smith LA, Campbell F, Seers K, McQuay HJ, Moore RA. 2001.
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Figura 2. Adaptado de Systematic review of the use of honey as a wound dressing. Moore
OA, Smith LA, Campbell F, Seers K, McQuay HJ, Moore RA. 2001.
4. LA ESTERILIDAD DE LA MIEL
Al ser la miel un producto natural existe preocupación sobre todo por la posibilidad de
desarrollar botulismo a partir de las esporas de Clostriduum Botulinum que pudieran
encontrarse en su interior. La esterilización de miel mediante autoclave destruiría su
actividad antibacteriana, aunque sí puede ser esterilizada mediante irradiación con rayos
gamma a dosis de 25 KGy, es posible que esto se deba a que la actividad de la glucosa
oxidasa que produce peróxido de hidrógeno no sea fácilmente dañada por la radiación. Sin
embargo la miel pura sin procesar ha sido utilizada en varios ensayos clínicos sin que éstos
informaran de ninguna reacción adversa ni caso alguno de botulismo 5,7,8, cabe destacar
que uno de los ensayos utilizaba heridas producidas en niños 8. Existe en todo caso una
miel comercial esterilizada por radiación gamma denominada "Manuka honey" no
disponible actualmente en España.
CONCLUSIONES
El uso de miel tópica en el tratamiento de heridas y quemaduras puede ser una
alternativa a las terapias tradicionales. Sus características antibacterianas y estimulantes
del proceso de cicatrización han sido demostradas mediante artículos publicados en la
literatura científica, lo que da una cierta seguridad a la hora de su utilización práctica en
pacientes seleccionados. Debido a que la calidad de los estudios que hasta ahora se han
realizado es limitada, se debería emprender el diseño de grandes estudios comparativos
entre miel y otros tratamientos, lo cual abre una vía de investigación en este sentido. En el
contexto de Atención Primaria se encuentran a menudo heridas, úlceras vasculares,
quemaduras y úlceras por presión que son susceptibles de ser incluidas en este tipo de
ensayos.
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La miel es un producto natural, y esto supone encontrar diferencias en cuanto a su
localización geográfica, origen botánico, especie de abeja, procesamiento y condiciones de
conservación, lo que puede producir cierta variabilidad en las propiedades de cada tipo de
miel; estas diferencias no han sido suficientemente estudiadas, excepto en el caso de la
miel de manuka, y pueden atribuirse a la presencia en su composición de determinados
componentes vegetales. Cualquier experiencia que se realice en un futuro debería
especificar el tipo de miel utilizada, para poder aplicar posteriormente aquellas con las que
se obtengan los mejores resultados.
Aunque cabe la posibilidad de esterilizar la miel mediante radiación, en varios estudios
se utiliza miel sin procesar ni esterilizar, no habiendo sido comunicado caso alguno de
infección, en concreto botulismo, ni de reacciones adversas, con lo que de forma práctica
es posible utilizar miel pura en el tratamiento de úlceras, heridas y quemaduras sin apenas
riesgos.
En nuestro medio existen múltiples opciones a la hora de afrontar el tratamiento de las
lesiones cutáneas, y la miel podría añadirse a ellas como una alternativa más, aunque
posee ciertas características que la hacen singular. Al tratarse además de un producto
natural, económico y presente en casi todas las culturas, su utilización en los países del
llamado tercer mundo podría ser muy beneficiosa, y de hecho parte de los artículos
consultados han sido realizados en estos países, lo cual indica el interés que en ellos
suscitan las amplias posibilidades que ofrece la miel.
CASO CLÍNICO.
1. MATERIAL Y MÉTODOS
Basándonos en los resultados que la literatura científica atribuye a la miel, nos
planteamos utilizar miel pura en el tratamiento de UPP. La experiencia se realizó con una
paciente de 83 años que sufría enfermedad de Alzheimer avanzada.
Se trataba de una mujer que recibía cuidados de enfermería en el protocolo de atención
a pacientes inmovilizados. Estaba encamada, era diabética tipo II en tratamiento con
insulina y totalmente dependiente para las ABVD. Era alimentada con nutrición enteral
mediante sonda nasogástrica y portaba una sonda vesical. La paciente tenía dos hijas,
conviviendo seis meses con cada una de ellas. La higiene era adecuada, la familia
participaba en los cambios posturales pautados y además disponía de un colchón de
presión alternante.
En un primer momento se procedió al desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico y
fueron utilizados varios tratamientos diferentes, entre los cuales se encontraba el uso de
clostridiopeptidasa A, hidrocoloides en placa, fibras de hidrocoloides liofilizados, alginato
cálcico e hidrogeles. Sus heridas apenas habían mejorado en doce meses de evolución. La
paciente presentaba en el momento de comenzar el caso clínico:
· Tres UPP de grado IV, dos localizadas en ambos trocánteres, y otra entre sacro y
coxis.
· Una UPP de grado II en la zona escapular derecha.
Con la aprobación de su hija se procedió a realizar curas cada 24 horas, aplicando miel
pura sin procesar ni esterilizar, alternándose en el cuidado tanto la enfermera como la hija,
que había sido previamente adiestrada para aplicar el tratamiento. Tras lavar la herida con
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suero fisiológico, la miel no quedaba adherida al tejido de granulación favoreciendo los
sucesivos cambios de apósito. La aplicación se realizó mediante jeringuillas de 5-10 ml. La
cantidad de miel a utilizar dependía de la superficie de la herida, aproximadamente 20 ml.
son suficientes para una herida de 10X10cm., puesto que si la miel se diluye en exceso
puede perder sus propiedades antibacterianas. Si se desea hacer uso de la miel para
rellenar cavidades puede calentarse al baño María a no más de 37º C, con lo cual se
fluidifica resultando más fácil su manejo. Se utilizaron gasas exclusivamente como apósito
secundario.
2. RESULTADOS
Tras dos meses de tratamiento las úlceras del sacro y del trocánter derecho se
resolvieron definitivamente, mientras que la del trocánter izquierdo mostraba muy buena
evolución. El traslado de la paciente a casa de otra hija impidió el seguimiento, pero se
constató que no hubo ninguna reacción adversa y las heridas no mostraron signos de
infección durante el tiempo que duró la experiencia, acelerándose el proceso de
cicatrización.
3. DISCUSIÓN
El uso de este tratamiento en un solo caso clínico carece de validez científica, pero se
decidió su inclusión debido a la visión práctica que aporta al uso cotidiano de la miel como
tratamiento de base en este tipo de úlceras.
La facilidad de manejo que la miel aporta facilitaba el autocuidado por parte de la
cuidadora principal, que desde el principio colaboró en el desarrollo de la experiencia. El
cambio definitivo de residencia de la paciente impidió un seguimiento posterior, pero las
úlceras experimentaron una mejoría significativa llegando a la resolución completa de dos
de ellas, mientras la tercera mostraba signos de mejoría.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cooper RA, Molan PC, Harding KG. Antibacterial activity of honey against strains of
Staphylococcus aureus from infected wounds. J R Soc Med 1999 Jun;92(6):283-5
2. Molan PC.Potential of honey in the treatment of wounds and burns. Am J Clin
Dermatol 2001;2(1):13-9
3. Efem SE. Clinical observations on the wound healing properties of honey. Br J Surg
1988 Jul;75(7):679-81
4. Topham J.Why do some cavity wounds treated with honey or sugar paste heal
without scarring? J Wound Care 2002 Feb;11(2):53-5
5. Subrahmanyam M. Topical application of honey in treatment of burns. Br J Surg 1991
Apr;78(4):497-8
6. Cooper R, Molan P. The use of honey as an antiseptic in managing Pseudomonas
infection. J Wound Care 1999 Apr;8(4):161-4
Enfermería Global Nº 4 Mayo 2004 Página 10
7. Al-Waili NS, Saloom KY. Effects of topical honey on post-operative wound infections
due to gram positive and gram negative bacteria following caesarean sections and
hysterectomies. Eur J Med Res 1999 Mar 26;4(3):126-30
8. Vardi A, Barzilay Z, Linder N, Cohen HA, Paret G, Barzilai A. Local application of
honey for treatment of neonatal postoperative wound infection. Acta Paediatr 1998
Apr;87(4):429-32
9. Subrahmanyam M. A prospective randomised clinical and histological study of
superficial burn wound healing with honey and silver sulfadiazine. Burns 1998
Mar;24(2):157-61
10. Hamzaoglu I, Saribeyoglu K, Durak H, Karahasanoglu T, Bayrak I, Altug T, Sirin F,
Sariyar M. Protective covering of surgical wounds with honey impedes tumor
implantation. Arch Surg 2000 Dec;135(12):1414-7
11. Hejase MJ, Simonin JE, Bihrle R, Coogan CL. Genital Fournier's gangrene:
experience with 38 patients. Urology 1996 May;47(5):734-9
12. Efem SE, Udoh KT, Iwara CI. The antimicrobial spectrum of honey and its clinical
significance. Infection 1992 Jul-Aug;20(4):227-9
13. Moore OA, Smith LA, Campbell F, Seers K, McQuay HJ, Moore RA. Systematic
review of the use of honey as a wound dressing. BMC Complement Altern Med
2001;1(1):2
ISSN 1695-6141
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