viernes, 30 de mayo de 2008

CUIDAR A LOS QUE CUIDAN

Rev Cubana Salud Pública v.29 n.2 Ciudad de La Habana abr.-jun. 2003





Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores

Estrés y Burnout en profesionales de la salud de los niveles primario y secundario de atención
Jorge Román Hernández1


RESUMEN
Se realizó un estudio transversal acerca de estrés y Burnout a 287 profesionales de la salud de un municipio de La Habana. Médicos y enfermeros de los niveles primero y segundo de atención, hombres y mujeres, respondieron tres cuestionarios: Cuestionario Breve de Burnout, de Moreno. Escala de Síntomas de Estrés, de Aro; e Inventario de Estrés para Profesionales de la Salud, de Wolfgang. Se estableció la hipótesis de que, así como el género y la profesión, el nivel de atención también diferenciaba significativamente las respuestas de estrés y Burnout. Una segunda hipótesis consistió en que el bajo reconocimiento profesional se asocia a respuestas de estrés y de Burnout. Ambas fueron confirmadas. La prevalencia de Burnout fue ligeramente superior a 30 % y la de síntomas de estrés de 50 %. El Burnout afectó fundamentalmente a las mujeres médicas de atención primaria, y el estrés a las enfermeras del mismo nivel de atención.

DeCS: ESTRES/epidemiología; AGOTAMIENTO PROFESIONAL/epidemiología; PERSONAL DE SALUD; ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD; ATENCIÓN SECUNDARIA DE SALUD.

Introducción
Una especial atención se presta en la actualidad a las manifestaciones de estrés en las profesiones de servicios públicos. Su explicación se encuentra probablemente en el auge del sector de los servicios en las economías nacionales. Son cada vez más las profesiones que se desarrollan en el contacto humano con un público que impone demandas, tareas y habilidades específicas, aunque también malestares. Tal es el caso de las que se hallan vinculadas a los servicios médicos.


En la esfera de la salud no solamente los médicos están expuestos a estrés de origen asistencial. Como evidencia el trabajo de Anderson, Cooper y Willmott,1 otras profesiones vinculadas a la asistencia de salud también lo están. Estos autores así lo apreciaron en un estudio realizado acerca de fuentes de estrés en el que incluyeron, junto a médicos y a enfermeros, científicos, técnicos, obreros de mantenimiento y a otros trabajadores del sistema nacional de salud de Gran Bretaña.


Ciertos estudios relacionados con el estrés en los profesionales de la salud han revelado cómo sus consecuencias se revierten en un desempeño profesional inadecuado en relación con las personas que reciben sus cuidados. Richardsen y Burke2 encontraron en médicos canadienses que el estrés elevado se relacionaba con menos satisfacción en la práctica médica y con actitudes negativas hacia el cuidado de la salud de los pacientes.


El estudio de las profesiones asistenciales, y de modo muy particular las profesiones de la salud, han revelado que las altas demandas del trabajo generan no solo un cuadro general de tensión emocional que tiende a generar malestar subjetivo y a expresarse en síntomas somáticos; sino un síndrome que transcurre y se instala por etapas, cuyos efectos parciales constituyen sus componentes: el síndrome de Burnout.


Desde su enunciación por Herbert Freudenberger en 1974, el síndrome de burnout ha sido un concepto ampliamente empleado en la literatura científica sobre estrés laboral. Catherine Maslach y Susana Jackson lo han descrito como un proceso que se inicia con una carga emocional y su correspondiente tensión que conduce al agotamiento del sujeto, quien comienza a exhibir conductas de distanciamiento y actitudes cínicas respecto a las personas que atiende, lo cual crea dudas con respecto a la competencia y realización profesional. Se trata de un concepto multidimensional, acompañado de síntomas físicos cuyos componentes fueron identificados por estas autoras: agotamiento emocional, despersonalización y reducida realización profesional. Su modelo teórico ha conducido a la elaboración del Maslach Burnout Inventory (MBI).3


Las propias autoras del mbi en sus datos normativos obtenidos en una población norteamericana identifican a los profesionales de la salud como uno de los grupos con medias más altas en los diferentes componentes del síndrome, y de hecho constituye uno de los grupos profesionales más estudiados bajo este concepto.4 sus consecuencias van desde una reducción de la calidad del trabajo y conflictos laborales hasta el desarrollo de trastornos mentales, problemas psicosomáticos y aun el suicidio.5

Pines, Aronson y Kafry6 consideran que el burnout se deriva del tedio ocupacional y de sus correspondientes consecuencias emocionales debido a características internas del trabajo (ausencia de variedad, de autonomía y significación de éxito) y externas (ambiente de trabajo, relaciones laborales, apoyo). A Bernardo Moreno se debe otra solución instrumental para la evaluación del burnout, el cuestionario breve de burnout (Moreno B, Oliver C, Pastor JC, Aragoneses A. Una teoría y una medida del estrés laboral asistencial [Actas del II Congreso del Colegio Oficial de Psicólogos] Valencia: 15-20 de abril, 1998). este autor identifica tres componentes del síndrome del Burnout que son coincidentes con los descritos por Maslach; pero incluye variables para identificar las causas del síndrome, entre las que aparecen el tedio, las características de la tarea y la organización del trabajo, además de las consecuencias del burnout. En este trabajo se empleó el cuestionario de Moreno.7

Algunos estudios han permitido revelar la función de moderadora de ciertos factores, entre ellos: la retroalimentación, la claridad en la definición de las tareas, la autonomía, las oportunidades de promoción y el liderazgo social-emocional,8 la edad, la experiencia laboral y el género. En cuanto al apoyo social, se han aportado evidencias de su papel moderador del estrés y del Burnout.9 Baruch-Feldman, Brondolo, Ben-Dayan y Schwartz,10 en un estudio realizado con mujeres y hombres policías de tráfico, hallaron asociaciones negativas entre el apoyo emocional familiar y el agotamiento emocional propio del Bournout, sin encontrar diferencias relacionadas con el género.


Precisamente, en cuanto a otro aspecto de las relaciones sociales, el balance de los esfuerzos comprometidos en el trabajo y las recompensas de diversos tipos parecen condicionar la probabilidad de ocurrencia del estrés experimentado y de las manifestaciones de Burnout.11 En este sentido, Taris, Peeters, Le Blanc, Schreurs y Schaufeli12 en un estudio con maestros encontraron que la inequidad en las relaciones (altos esfuerzos y bajas recompensas), particularmente las establecidas con los receptores de sus servicios profesionales (en este caso los estudiantes), se asocia fuertemente a los estresores provenientes de estos últimos, así como a los componentes del síndrome de burnout. En cierto modo, este enfoque confirma, en el caso del burnout , la hipótesis subyacente al modelo de estrés del desbalance esfuerzo-recompensa, propuesto por J. Siegrist como aplicable no solo al estrés de las relaciones sociales, sino en general a la relación del hombre con el trabajo.13

Como se evidencia de un resultado comentado anteriormente, la condición de género ha sido objeto de atención en los estudios sobre estrés y Bornout. Específicamente en relación con las diferencias de género en profesionales de la salud, breilh14 encontró en un estudio acerca de los efectos del trabajo hospitalario en internos de hospitales ecuatorianos, declaraciones de estrés en un 78,2 % de los casos analizados, con una mayor proporción en las mujeres (79,3 %) que en los hombres (74,0 %). Sin embargo, en el burnout las asociaciones con el género no han sido muy consistentes.


En el propio caso de los profesionales de la salud, en cuanto a diferencias de profesión, Schaufeli4 afirma que en general los médicos y los enfermeros experimentan un nivel comparable de agotamiento emocional, pero los médicos tienen anotaciones mayores en despersonalización, y es en los enfermeros comparativamente mayor el sentido de reducción de la realización profesional.


Por su parte, Allan Wolfgang se ha orientado a la identificación de las fuentes de estrés en los diversos profesionales del sector de la salud. Diseñó el Health Professions Stress Questionnaire, con el cual ha encuestado a médicos, enfermeros, administrativos y farmacéuticos, y ha obtenido resultados que respaldan la fiabilidad y estructura de su instrumento.15-17 Una primera versión en idioma español de ese instrumento se emplea en el presente trabajo.


Algunos de los estudios sobre estrés y Burnout que han tenido en cuenta la condición de la profesión, la han relacionado también con el género de los profesionales y se han advertido -como ya se apreció- patrones propios de sus combinaciones; sin embargo, no se ha enfocado suficientemente el nivel de atención en que prestan sus servicios. La atención primaria de salud y la atención hospitalaria -por no incluir el tercer nivel- se diferencian por las características propias de sus respectivos contenidos de trabajo, organización de este, la relación que suele establecerse entre el profesional de la salud y los pacientes, así como -al menos en nuestras circunstancias actuales- en el prestigio social percibido, las posibilidades reales de promoción, y otras recompensas del trabajo.


El objetivo de esta investigación fue determinar las diferencias en las manifestaciones de estrés laboral y Burnout condicionadas por el género, la profesión (médico y enfermero), y el nivel de atención (primario y secundario). Su hipótesis consiste en que ellas determinan diferencias entre niveles de riesgo de esos efectos negativos del trabajo profesional. Se establece también la hipótesis de que las fuentes de estrés asociadas al reconocimiento del trabajo tienen asociaciones fuertes con las manifestaciones de estrés y el burnout. Adicionalmente, se exponen de forma descriptiva las prevalencias de estrés y Burnout en los grupos estudiados y las fuentes de estrés más mencionadas.

Métodos
Participantes: médicos y enfermeros de consultorios comunitarios (médicos y enfermeros de familia del primer nivel de atención) y del hospital general clínico-quirúrgico (segundo nivel de atención), todos del mismo municipio (Plaza de la Revolución) de ciudad de La Habana, con un total de 287 profesionales de la salud. El criterio de inclusión fue accidental, y se tomaron las opiniones entre los que se encontraban presentes en las reuniones periódicas mensuales en las cuales se recogió la información. La participación de los sujetos en el estudio fue voluntaria y respondieron anónimamente los cuestionarios entregados. En el hospital fueron incluidos los médicos de los servicios clínicos y quirúrgicos que atendían directa y frecuentemente a pacientes de Angiología, Anestesiología, Cirugía, Dermatología, Endocrinología, Medicina Interna, Ortopedia, Psiquiatría y de la Unidad de Cuidados Intermedios.


Instrumentos: Se utilizaron los instrumentos que a continuación se relacionan:


Cuestionario Breve de Burnout, de Moreno (CBB). Este instrumento consta de varias preguntas introductorias con datos generales. La parte fundamental del cuestionario la constituyen 22 proposiciones, y la última es una pregunta abierta no asociada a las variables que las anteriores representan. El CBB explora tres variables fundamentales: el síndrome de Burnout (SBO), las causas del Burnout (CBO) y las consecuencias del Burnout (CON). El SBO a su vez consta de tres subvariables que concuerdan con el modelo de Maslach y Jackson, y contienen tres proposiciones cada una: cansancio emocional (CE), despersonalización (DP) y realización profesional (RP). La variable CBO, a su vez, se analiza en sus componentes: tedio (TE), características de la tarea (CT), y organización (OR), cada uno con tres proposiciones. La variable con no se divide en componentes; contiene tres proposiciones en total. El cuestionario se responde en una escala ordinal de 5 puntos (1 a 5) que expresan frecuencias crecientes de experimentar el contenido de la proposición de que se trate. Los valores mínimos y máximos posibles para cada subvariable y para la variable con oscilan entre 3 y 15, valor que es promediado entre el número de ítemes correspondientes, que es 3. El autor propuso el valor mayor de 3 como “afectado” en la variable que se trate, y mayor de 4 como “altamente afectado”. En el presente trabajo se obtuvieron los coeficientes µ de Hronbach siguientes para cada una de sus tres principales variables: SBO, 0,65; CBO, 0,72 y CON, 0,65.


Escala de Síntomas de Estrés, de Seppo Aro (ESE). Esta escala contiene 18 síntomas comúnmente asociados a estados de estrés, de naturaleza psicosomática, emocional, o conativa. Ejemplos de estos síntomas son las: “palpitaciones o latidos irregulares del corazón”, “irritabilidad”, “enfurecimientos”, “fatiga o debilidad”. Las respuestas se expresan en una escala ordinal de cuatro frecuencias, las cuales se valoran de 0 a 3, por lo cual las anotaciones posibles fluctúan entre 0 y 54. Un valor total superior a 10 puntos se considera como presencia de estrés. En el presente trabajo este instrumento tuvo un µ de cronbach de 0,83.


Inventario de Estrés para Profesionales de la Salud, de Wolfgang (IEPS). Este cuestionario relaciona en sus 30 ítemes diferentes fuentes de estrés de los profesionales de la salud. Sus variables son: reconocimiento profesional (IEPS-RP), 9 ítemes, uno de ellos “ser poco respetado o reconocido por las personas que atiende”; responsabilidad por el cuidado de los pacientes (IEPS-RC), con 7 ítemes, entre ellos “cuidar las necesidades emocionales de los pacientes”; conflictos en el trabajo (IEPS-CT, consta de 8 ítemes, entre ellos “tener conflictos con los superiores”; e incertidumbre profesional (IEPS-IP), con 7 ítemes, que incluyen el “disponer de inadecuada o insuficiente información acerca de la condición de salud del paciente”. Una variable general ieps es el promedio de las anteriores. Las respuestas reciben una puntuación entre 0 y 4 en una escala de frecuencia de 5 pasos. No se dispone de datos. Solo en su publicación original, el autor aporta algunos estadígrafos de las muestras encuestadas: profesionales de medicina, enfermería y farmacia, que llevadas a promedio del total de ítemes resultan , respectivamente, de 1,56; 20,4 y 1,87, sin que se aporten datos por escala. El presente estudio mostró un alto coeficiente µ de Cronbach general (IEPS) de 0,83 y una correlación promedio ítemes-total de 0,32. En cuanto a sus diferentes escalas, los coeficientes µ de cronbach fueron desiguales:IEPS-RP, 0, 86; IEPS-RC, 0,62; IEPS-CT, 0,52; IEPS-IP, 0,68. En realidad, la lectura de los ítemes de cada escala deja dudas en ocasiones sobre su mejor clasificación, lo cual supone un perfeccionamiento ulterior del instrumento.


Procedimiento: se aplicaron los cuestionarios anteriormente descritos -un mismo examinador, de modo auto-administrado y bajo anonimato, en sesiones colectivas- en los policlínicos de la atención primaria y en los servicios de la atención secundaria correspondientes, previo consentimiento expreso de los participantes.


El procesamiento estadístico consistió en la aplicación de pruebas t de student de diferencias de medias para grupos independientes y coeficientes de correlación de Pearson. Se estableció como nivel de error mínimo aceptable p £ 0,05. Los datos fueron analizados en el programa statistic, versión 4.2, 1993.

Resultados y discusión
En el grupo de sujetos estudiados , se destacan las características que se derivan de la observación de la tabla 1. En cuanto a las profesiones analizadas se observó una proporción mayor de médicos que de enfermeros. Ambos niveles estuvieron representados por cantidades de profesionales casi semejantes. Hubo una cifra mayor de mujeres que de hombres. Las mujeres estuvieron más representadas entre los profesionales de la enfermería y entre los de la profesión médica, en el primer nivel de atención. La edad promedio y el tiempo de experiencia en el desempeño profesional son mayores en los médicos, y en particular, en el segundo nivel de atención -característica propia del sistema de salud en Cuba.

Tabla 1. Descripción de la muestra

Media DE Media DE
Grupo N % edad Edad Tiempo de experiencia Tiempo de experiencia
Médicos 169 58,89 35,3 10,49 10,58 9,75
Médicos del primer nivel 89 52,66 29,17 4,59 4,97 4,33
Hombres 29 32,58 28,62 2,57 3,88 1,96
Mujeres 60 67,42 29,44 5,31 5,5 5,01
Médicos del segundo nivel 80 47,34 42,05 11,02 16,82 10,32
Hombres 52 65 45,25 11,1 19,63 10,38
Mujeres 28 35 36,11 8,13 11,61 8,02
Enfermeros 118 41,14 36,23 9,97 15,12 9,95
Enfermeros del primer nivel 55 46,61 36,65 9,38 16,3 8,63
Hombres 4 7,27 34,5 3,79 13 3,56
Mujeres 51 92,73 36,82 9,68 16,56 8,87
Enfermeros del segundo nivel 63 53,39 35,86 10,52 14,09 10,93
Hombres 21 33,33 32,33 8,96 10,29 9,67
Mujeres 42 66,67 37,62 10,89 15,99 11,14
Total 287 100 35,69 10,27 12,45 10,07

DE: Desviación estándar.

La tabla 2 ofrece estadísticas descriptivas de los instrumentos aplicados. Se presentan para el grupo total y para las profesiones estudiadas, separadas por una diagonal (/). En el caso del CBB, como se aprecia, los valores promedio en las diferentes variables y la casi totalidad de los límites superiores de confianza (lc+95 %) no superan el valor de 3 puntos. En la escala sintomática de estrés, de aro se obtuvieron valores promedio superiores a 10 puntos, lo que denota una alta presencia de estrés entre los sujetos estudiados. En cuanto al inventario de estrés de los profesionales de la salud, de wolfgang, los valores promedio obtenidos en los sujetos fueron menores en las dos profesiones a los datos de la muestra original del autor de este instrumento, particularmente en el caso de los enfermeros.


Tabla 2. estadísticas descriptivas

Grupos
Total Médicos / enfermeros
Media LC LC DE Media LC LC DE
Variables -95% +95% -95% +95%
BO-CE 2,37 2,27 2,47 0,82 2,50 / 2,18 2,38 / 2,02 2,62 / 2,33 0,79 / 0,84
BO-D 2,90 2,82 2,99 0,73 2,92 / 2,87 2,82 / 2,72 3,02 / 3,02 0,67 / 0,82
BO-RP 2,53 2,42 2,64 0,92 2,61 / 2,41 2,47 / 2,25 2,76 / 2,57 0,94 / 0,87
S-BO 2,60 2,53 2,67 0,62 2,68 / 2,49 2,58 / 2,38 2,77 / 2,59 0,62 / 0,59
BO-T 2,46 2,35 2,57 0,93 2,56 / 2,31 2,42 / 2,15 2,71 / 2,46 0,98 / 0,85
BO-CT 2,34 2,25 2,43 0,77 2,46 / 2,17 2,35 / 2,03 2,57 / 2,31 0,73 / 0,79
BO-O 1,98 1,89 2,07 0,79 1,94 / 2,04 1,83 / 1,88 2,05 / 2,20 0,72 / 0,88
C-BO 2,26 2,18 2,33 0,65 2,32 / 2,17 2,22 / 2,06 2,42 / 2,28 0,65 / 0,63
CBO 2,13 2,02 2,23 0,88 2,25 / 1,95 2,13 / 1,77 2,37 / 2,12 0,80 / 0,95
ESE 12,36 11,33 13,38 8,84 11,69 / 13,31 10,40 / 11,62 12,98 / 14,99 8,51 / 9,26
IEPS-RP 1,60 1,51 1,69 0,76 1,72 / 1,42 1,60 / 1,30 1,84 / 1,54 0,80 / 0,68
IEPS-RC 2,13 2,04 2,21 0,72 2,15 / 2,09 2,05 / 1,96 2,25 / 2,24 0,65 / 0,81
IEPS-CT 1,10 1,03 1,17 0,57 1,14 / 1,05 1,05 / 0,94 1,22 / 1,16 0,55 / 0,59
IEPS-IP 0,88 0,80 0,96 0,70 0,90 / 0,85 0,79 / 0,72 1,00 / 0,98 0,70 / 0,71
IEPS 1,43 1,37 1,48 0,51 1,48 / 1,35 1,40 / 1,26 1,55 / 1,44 0,52 / 0,49

LC: Límites de confianza.

Aunque no se establecieron cifras de prevalencia de Burnout en las poblaciones estudiadas, puede observarse en la tabla 3 que en todos los subgrupos formados por profesión, nivel de atención, género y sus respectivas combinaciones, es siempre superior al 20 % y de un 30 % en el total de los profesionales de la salud estudiados. en los médicos alcanzó un 35 % de los profesionales y fue superior en el primer nivel, fundamentalmente en las mujeres. En los médicos del segundo nivel de atención hubo una prevalencia similar en hombres y mujeres. En los enfermeros fue menor, es decir, de un 23,7 %. Aunque la prevalencia más alta se observó en los enfermeros hombres del primer nivel de atención, esto no debe tomarse en cuenta debido al escaso número de personas con esta condición (solo 4 profesionales), según se expresa en la tabla 1. Preferimos considerar como la más señalada entre los enfermeros la que se observa en el primer nivel de atención, que afecta a algo más de la cuarta parte de ellos.

Tabla 3. prevalencias de Burnout y de síntomas de estrés

Prevalencia (en %)
Grupo Burnout Síntomas de estrés
Médicos 35,0 46,8
Médicos de primer nivel 43,8 52,8
Hombres 34,5 44,8
Mujeres 48,3 56,7
Médicos del segundo nivel 25,0 40,0
Hombres 25,0 34,6
Mujeres 25,0 50,0
Enfermeros 23,7 54,2
Enfermeros del primer nivel 27,3 63,6
Hombres 50,0 25,0
Mujeres 25,5 66,7
Enfermeros del segundo nivel 20,6 46,0
Hombres 19,0 42,9
Mujeres 21,4 47,6
Total 30,3 50,0

Tabla 4. Análisis de varianza

Condiciones Lambda de Wilks R de Rao gl 1 gl 2 Nivel de p
Nivel de atención (1) 0,902946 3,200681 9 268 0,001065

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