sábado, 16 de abril de 2011

MUERTE POR INYECCION ILEGAL DE SILICONAS.(vinculo a pagina forense)

MUERTE POR TROMBOEMBOLISMO PULMONAR LUEGO DE LA INYECCIÓN ILEGAL DE FLUIDO DE SILICONAS.
A PROPÓSITO DE UN CASO.
Instituto de Ciencias Forenses de la Fiscalía de Cámaras del Departamento Judicial de Lomas de Zamora, Pcia de Bs. As., Argentina
Autores:
HERBSTEIN Jorge A., Médico Legista, Médico Forense.
RODRÍGUEZ PAQUETE Cesar A., Médico Legista, Médico Forense, Médico cirujano.
UNZIEN Miguel A., Médico Legista, Médico Forense, Médico Anatomopatólogo.
Resumen
Se comunica un caso de muerte secundaria a una inyección ilegal de silicona líquida industrial como implante mamario en una mujer de 33 años . La víctima ingresa fallecida a una Unidad Sanitaria, trasladada por dos "travestis" luego de sufrir una descompensación durante el procedimiento. Los hallazgos de la operación de autopsia tales como la hiperemia acentuada con edema intra-alveolar y vacuolas claras sin afinidad tintoreal por la hematoxilina-eosina en arterias y capilares pulmonares, evidencian la presencia de un proceso agudo como evento desencadenante de muerte. Elementos confirmatorios son el hallazgo de material oleoso que fluía al exprimir la mama izquierda de la víctima y la diferencia en el volumen de las mismas , podría estimarse así que la muerte se desencadena luego de la inyección en la mama izquierda. Dado que no existen datos certeros acerca de estas practicas, realizadas en un contexto ilegal, debe sospecharse esta etiología cuando se investiguen las causas de muerte en personas sometidas a este tipo de procedimiento. Ante esta eventualidad seria de buena practica la toma de muestra de los tejidos sin formolizar para efectuar tinciones especiales tales como Sudan 3 y Aceite rojo. Al igual que la realización de un estudio de espectrometría infrarroja sobre la sustancia inyectada.
Introducción
Las siliconas están formadas por cadenas de dimetilpolisiloxano, un compuesto relativamente inerte(1-2), y cuya viscosidad es proporcional al número de cadenas que contenga (1-2-3). Estas sustancias comenzaron a desarrollarse en la década de 1930 (3), pero luego de 1947 es cuando empiezan a utilizarse en Cirugía Plástica con diferentes indicaciones, desde la impermeabilización de vendajes hasta la utilización de inyecciones de gel de siliconas en implante mamario, el que fue realizado por primera vez en 1962 (3); a partir de entonces comienzan a publicarse estudios sobre las reacciones tisulares que ocasionaban (3-4-5-6). Para prevenir su migración desde el sitio donde eran inyectadas se le agregaron diferentes sustancias tales como aceites vegetales o ácidos grasos para limitar la fibrosis y la extensión a tejidos vecinos (1-2-7).
Es necesario establecer dos grupos de siliconas: no médicas o industriales y médicas, en las primeras se utilizan para su síntesis antioxidantes, aceleradores y/o colorantes, en las segundas no son utilizadas estas sustancias; las siliconas de uso industrial pueden procesarse como aceites, geles o gomas (1-3-8-9).
Los estudios realizados en la década del 70 demostraron en las siliconas líquidas la presencia de sílice o dióxido de Silicio (SiO2), que se encuentra muy difundido en la naturaleza, presentándose fundamentalmente en cuatro formas; tres cristalinas, el cuarzo, la tridimita y la cristobalita y una amorfa que es el ópalo; este elemento es utilizado en la industria del vidrio, de la construcción, como así también es constituyente de glicosaminoglicanos de huesos, epidermis, esmalte dental y cabellos.
Estos estudios demostraron que la inyección subcutánea de siliconas con fines estéticos puede ocasionar complicaciones inflamatorias locales y sistémicas severas (pulmonares), y evidenciaron su migración al tejido linfático regional y distante, también a sitios mas alejados a través del sistema reticuloendotelial por los canales linfáticos o el torrente sanguíneo (1-3-8-9-10), es por ello que la FDA limitó el uso de las mismas en 1965 y lo prohibió en 1976. (3-4)
Esta practica ilegal sigue efectuándose con los riesgos y complicaciones que ocasiona, hecho agravado por la actuación de personal no médico.
El objetivo de esta comunicación es describir un caso de muerte ocasionada por la inyección ilegal de silicona líquida industrial como implante mamario y revisar las implicancias medico legales de este tipo de prácticas.
Comunicación del caso
La dependencia policial a cargo del área donde acontece el hecho que se describirá, comunica que el médico de una Unidad Sanitaria denuncia el ingreso de una mujer de 33 años, trasladada por dos "travestis" por presentar una descompensación mientras le inyectaban siliconas en las mamas, constatando que ya había fallecido.
Transcurrido aproximadamente 12 horas de ocurrido el hecho, ingresa a la Morgue Judicial del Instituto de Ciencias Forenses del Departamento Judicial Lomas de Zamora, el cadáver de una mujer de aproximadamente 30-35 años, de 160 cm de talla, un peso aproximado a los 50 a 55 kg. Presentando rigidez conservada, livideces hipostáticas dorsales pronunciadas fijas, sin manifestaciones externas de putrefacción. A nivel de las mamas se observa la presencia de un "soutien" de aparente fabricación casera, construido con bandas elásticas que las rodean y comprimen. Foto 1
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La mama derecha era de mayor tamaño que la izquierda Foto 2,
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a nivel dérmico se observaron dos lesiones de tipo punzantes de 0.3 cm de diámetro, localizadas cada una a nivel de cuadrante supero-externo de ambas mamas Fotos 3 y 4,
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al ser comprimida se constata la salida, por la lesión ya descripta, de una sustancia de aspecto y consistencia oleosa, transparente.
En el examen interno presentó congestión difusa cerebral con un peso de 1320 gramos que al corte se observa un petequiado hemorrágico en sustancia blanca; congestión pulmonar, pesando el pulmón derecho 510 gramos y el izquierdo 450 gramos y congestión hepática con un peso 1520 gramos.
Se procedió a enviar muestra de sangre para la determinación de tóxicos en general, la sustancia transparente, oleosa, que emerge por punción de mama izquierda, al laboratorio de Química para identificación y se solicitó el estudio histopatológico de tejido celular subcutáneo y muscular de región pectoral, tejido cerebral, cardiaco, pulmonar, hepático y renal. La técnica de inclusión en parafina y coloración de hematoxilina-eosina arrojó los siguientes resultados: cerebro con áreas de desmielinización, edema y hemorragia peri vascular. Pulmones con trombosis de vasos sanguíneos, hiperemia acentuada, edema intralveolar, y vacuolas claras sin afinidad tintoreal por la hematoxilina-eosina en arterias y capilares Fotos 5 y 6
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Hígado con congestión en los espacios sinusoidales y con degeneración grasa en la periferia de la vena central. Corazón con arquitectura histológica conservada; y un fragmento de tejido graso que recubre tejido muscular extraído de región pectoral que presenta áreas quisticas con contenido gelatinoso y zonas con infiltrados de vacuolas claras sin afinidad tintoreal por la hematoxilina-eosina. Riñón: capilares glomerulares con glóbulos claros sin afinidad tintoreal por la hematoxilina-eosina Fotos 7 y 8.
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Los cambios descriptos evidencian la presencia de múltiples embolias grasas. El laboratorio químico informa que la sustancia oleosa enviada para su estudio, podría corresponder por sus características físicas a una silicona. Con respecto al análisis toxicológico en sangre arrojo resultado negativo para la brusquedad de drogas ácidas y neutras (barbitúricos e hidantoina, Analgésicos y antipiréticos, meprobamatos y relacionados, gutetimida, warfarina, y relacionados), drogas básicas (cocaína y relacionados, anfetaminas y relacionados, neurolépticos, fenotiacinicos, tranquilizantes benzodiacepinas, antidepresivos triciclicos, Antidepresivos IMAO, Morfina y relacionados, estricnina, diureticos tiazidicos, Anestésicos arilaminicos) y para la búsqueda de aldehídos, cianuro, alcohol etílico y metilico.
Discusión
La presentación de este caso corrobora que la inyección subcutánea de siliconas con fines cosméticos podría ocasionar tromboembolismo pulmonar el cual desencadena la muerte de la víctima. Ha sido demostrado que las siliconas inyectadas en forma subcutánea provocan daño tisular local y eventualmente logran acceder al torrente sanguíneo y ocasionan así embolismo pulmonar (3-4-11-12-13-14). En 1975, Ellenbogen y colaboradores comunicaron 4 casos de complicaciones ocasionadas por este tipo de practicas en transexuales, las cuales consistían en 3 casos de hepatitis granulomatosa y una hemorragia pulmonar (15). A partir de entonces comienzan a documentarse casos aislados y se intentado dilucidar la fisiopatogenia de estos eventos. Un postulado enunciaba que existían dos formas de presentación: una forma aguda y otra subaguda que podía desencadenarse hasta 6 meses luego de la inyección de las mismas (14).
En los casos de inyección ilegal de siliconas el mecanismo del embolismo pulmonar es mas difícil de establecer y estaría relacionado a la presión local inducida por la inyección de grandes volúmenes de sustancia, al masaje local que frecuentemente se asocia a este procedimiento, al efecto migratorio, o a la inyección intravascular directa, este último parece ser el mecanismo que desencadena la muerte en el presente caso (4-10-12-15-16).
Ciertos hallazgos tales como la hiperemia acentuada con edema intralveolar y embolia con presencia de vacuolas claras sin afinidad tintoreal por la hematoxilina-eosina en la luz de arterias y capilares, evidencian la presencia de un proceso agudo como evento desencadenante de la muerte. Otro elemento confirmatorio es el hallazgo de material oleoso que fluía al exprimir la mama izquierda de la victima; por la diferencia en el volumen de las mismas se podría estimar que la muerte se desencadena durante la inyección en la mama izquierda.
Quedan algunos puntos por esclarecer: se desconoce el volumen exacto inyectado, si la sustancia fue diluida con algún excipiente, y dado que nos encontramos frente a una práctica ilegal, no se cuenta con un informe médico que relate la cronología de los hechos.
Conclusión
Según los datos obtenidos a través de la información policial, de los resultados macroscópicos de la operación de autopsia y del informe histopatológico, este caso, sumado a la bibliografía consultada, reafirma que las siliconas inyectadas subcutáneamente pueden acceder al torrente sanguíneo y luego a la circulación pulmonar ocasionando tromboembolismo y la muerte.
Dado que no existen datos certeros acerca de este tipo de practicas, ya que son realizadas por personal no médico en un contexto ilegal que un sector de la población acceda a las mismas por sus características socioeconómicas y culturales, debe sospecharse esta etiología cuando se investiguen las causas de muerte en personas que se hayan sometido a este procedimiento.
Ante esta eventualidad seria de buena practica la toma de muestra de los tejidos sin formolizar para que se efectúen tinciones especiales tales como Sudan III y Aceite rojo, siendo negativos los resultados en los glóbulos embolizantes, indicando la presencia de material no biológico (17). Al igual que la realización de un estudio de espectrometría infrarroja sobre la sustancia inyectada.

La utilizacion de siliconas ilegales de uso industrial ha producido muchos desenlaces como este.

FUENTE:Prof.Dr Hector Vazquez Fanego.
Tanatologo,formador en generaciones de forenses.

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